Mod. AS 03

SCHEDA TECNICA

Il/la sottoscritto/a iscritto/a all’Albo Professionale dei/ degli __________________________________________ 
della Provincia di ______________________al N. 	______________ dichiara sotto la propria personale responsabilità che l’attingimento richiesto presenta le caratteristiche di seguito indicate:
A - CARATTERISTICHE DEL CORPO IDRICO
Nome corpo idrico_________________________, Portata del corpo idrico (mc/s): _______________________
attingimento riva dx, riva sx , nel terreno distinto in catasto al foglio/i ________________________
particella/e 	del	Comune	di ______________________________________________
via ______________________________ n _______ ; Località  _____________________ Quota slm (m): _______ 
Coordinate del punto di presa: piane UTM WGS 84: E:___________________; N__________________
Presenza  di  scarichi  a  monte  del  punto  di presa: si  no In caso affermativo indicare la distanza: metri _____________
Presenza  di  scarichi  a  valle  del  punto  di presa: si  no In  caso  affermativo  indicare  la distanza: metri _____________
Autorità di Bacino competente: Tevere  Liri-Garigliano  Bacini Regionali
Consorzio di Bonifica competente: ___________________________________________________________________
B - USO DELL’ACQUA
L’acqua viene richiesta nella misura di l/s	 ___________ per uso ________________________________________
Periodo attingimento da: _________________________________ a ______________________________________
Se uso irriguo:
Tipologia colturale irrigua:
CO     COLTURA	S  S     SUPERFICIE (in mq)	
Coltur Colture orticole 		
Coltu  Colture in serra		
Forag  Foraggio (Mais, ecc.)		
Barba  Barbabietola		
Gir –S Girasole - sorgo		
Erba    Erba medica e altre coltivazioni pratensi
		
Kkkk   Kiwi		
Frutte  Frutteto		
Vigne  Vigneto		
Olivet  Oliveto		
Verde  Verde condominiale		
            Altro		
TOTALE superficie da irrigare		

Sistema irriguo:_________________________________________________________________
per sommersione  per scorrimento superficiale  per infiltrazione laterale da solchi  a pioggia
microirrigazione
C - CARATTERISTICHE DELLA POMPA:
 n°_____ pompe mobili di potenza complessiva pari a CV ___________________________________
 n°_____ pompe semifisse di potenza complessiva pari a CV	_________________________________
 n°______ sifoni;
Portata (l/s) 	.
D - CARATTERISTICHE DEL CONTATORE:
Marca	, Matricola n. ______________ Lettura __________________
Piombatura originale della casa costruttrice Senza piombatura

E — CARATTERISTICHE DEL RILASCIO

Tipo di rilascio1__________________; Restituzione diffusa  Restituzione localizzata
Comune del rilascio __________________________________________
Corpo idrico del rilascio:	Bacino	_____________________________________
Coordinate del punto di rilascio: WGS 84: E	   _________________     N   ___________________________________________
Periodo rilascio da:	a _____________________________;
F — LICENZE CONCESSE IN PRECEDENZA
La ditta in oggetto ha ottenuto la licenza annuale di attingimento ai sensi dell’art. 56 del R.D.1775/1933 per gli anni ______________________________________________________________________

_________________lì ______/______/______.

                     FIRMA DEL RICHIEDENTE                                                         FIRMA DIGITALE DEL TECNICO
(firma digitale per i soggetti indicati nel foglio informativo)

_____________________________
1 Scarico refluo, irriguo, d’invaso, corpo idrico superficiale, ecc.