Mod. AS 02

Alla CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE
Dipartimento III Servizio 2
"Tutela Risorse Idriche, Aria ed Energia"
Viale Ribotta 41 00144 Roma

Il sottoscritto/a ___________________________________________________________________nat__  a______________________Prov__________________il___________________, residente (per la carica) in_____________________Via_____________________________C.F.___________________________in qualità di_______________________________________________________________________________ Ditta Società Condominio Ente Pubblico __________________________________________ con sede legale nel Comune di ________________________________________________________ Via_________________________________________n._________CAP____________Tel_____________email/PEC______________________________________________________________________________ (obbligatorio se diverso da persona fisica), iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato__________________________________________n.__________________dell'anno________ iscritta nel Registro delle Società del Tribunale di_____________________________  al n.____________  dell'anno  _____________, partita IVA n.____________________, C.F. ___________________________     affittuario proprietario del terreno ( barrare il titolo di possesso),
 CHIEDE
ai sensi dell’art. 56 del R.D. 11.12.1933 n. 1775 che gli venga concessa la licenza annuale di attingimento di acqua pubblica dal corpo idrico superficiale denominato______________________________________
 in località _______________________________ del Comune di ________________________________

ALLO SCOPO DICHIARA sotto la propria responsabilità:

-	che l'utilizzazione è ad uso __________________________ nella misura di ____________litri/s;
-	che non saranno intaccati gli argini, né pregiudicate le difese del corso d'acqua;
-	che il sistema di attingimento è così costituito:
•	n° _______ pompe mobili di potenza complessiva pari a CV_________________________;
•	n° _______ pompe semifisse di potenza complessiva pari a CV_______________________;
•	n° _______ sifoni
•	altro sistema: ___________________________________

Il sottoscritto dichiara di aver richiesto la licenza annuale di attingimento ai sensi dell'art. 56 del R.D. 1775/33 per gli anni_________________________________

Allegati:
•	Fotocopia di documento di riconoscimento valido del titolare sottoscritta in originale
•	Documentazione comprovante il titolo a richiedere la licenza (Atto di proprietà, Contratto di affitto o dichiarazione sostitutiva di Atto notorio)
•	Planimetria catastale (scala 1:1000 o 1:2000) con indicazione del mappale, della particella evidenziando  in rosso il punto di esatta ubicazione dell’attingimento
•	CTR 1:10.000 con indicazione del punto di presa
•	Relazione descrittiva delle opere e dimostrativa della loro innocuità nei riguardi dei pubblici interessi e dei diritti di terzi, completa dei disegni eventualmente necessari (art. 43 R.D. n. 1285/1920) datata e firmata digitalmente da tecnico abilitato all’esercizio della Professione
•	Scheda Tecnica (Mod. AS03) datata e firmata digitalmente da tecnico abilitato all’esercizio della Professione
•	Documentazione fotografica del tratto di corpo idrico interessato  
•	Quietanza di pagamento delle spese di istruttoria 
•	Dichiarazione sostitutia di marca da bollo
•	Dichiarazione di non intervenute modifiche (Mod. AS 04)
•	Relazione sulle modifiche apportate
•	Documentazione attestante l’assolvimento dell’imposta di bollo

_______________________, lì ______/______/______
        
______________________________________
								    Firma del richiedente
						(in digitale per i soggetti indicati nel foglio in formativi)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio della licenza di attingimento richiesta e dei relativi controlli così come previsto dal R.D. 1775/1933 e D.Lgs. 152/2006. 
1.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
2.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it;
3.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del Territorio: Acqua-Rifiuti-Energia” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
4.	 Il Responsabile esterno del Trattamento è la Soc. Capitale Lavoro SpA -  Viale Giorgio Ribotta 41 – 00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti; 
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12.	I dati forniti saranno diffusi tramite pubblicazione sull’Albo Pretorio dell’Ente ai sensi del D.Lgs. 267/2000;
13.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
14.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
15.	L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

_______________________, lì ______/______/______
        
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								    Firma del richiedente
						(in digitale per i soggetti indicati nel foglio informativo)