Mod. SRI-N/7
	
Alla CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE
Dipartimento III Servizio 2 “Tutela risorse idriche, aria ed energia”
Viale Giorgio Ribotta 41 
00144 Roma

OGGETTO: Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico__________________________________
Richiesta di modifica sostanziale di concessione per estrazione, derivazione ed utilizzazione di acque pubbliche, ai sensi del R.D. 11.12.1933 n. 1775 e succ.ve mod.ni e int.ni per uso _______________________________________________in località/Via _____________________ _____________________del Comune di ________________________ Municipio _______

Il sottoscritto/a________________________________nat a __________________________ Prov___il________________, residente (per la carica) nel Comune di __________________________ in Via ___________________________________________ C.F___________________________ in qualità di _________________________________, legale rappresentante della Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico ___________________________________________ con sede legale nel Comune di _________________________Via_______________________________________n.___CAP _________Tel_________________________,e-mail ___________________________PEC ______________________,(obbligatorio se diverso da persona fisica),  iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato n. ______________dell'anno___________, iscritta nel Registro delle Società del Tribunale di_________________________ al n.________________  dell'anno  _________, partita IVA n.__________________, C.F. __________________affittuaria o proprietaria del terreno (evidenziare il titolo di possesso),
	CHIEDE
Ai sensi dell'art. 49 del T.U. sulle acque e impianti elettrici approvato con R.D. 11.12.1933 n.1775, la modifica sostanziale della concessione di derivazione  di acque pubbliche da (evidenziare il tipo di derivazione): Sorgente/Corpo idrico superficiale/pozzo/pozzi sul terreno sito nel Comune di ______________________________ Municipio____________ Località/Via (indicare con la massima precisione possibile)___________________________________________________________ distinto al Catasto Terreni del Comune di ___________________________________ al Foglio n. _________Particella n ______rilasciata da__________________ (indicare l’Ente che ha rilasciato la concessione)     con atto                                                      (riportare estremi degli atti concessori)                                          

La modifica richiesta riguarda (barrare la casella di interesse)

Profondità dell’opera di presa

Portata (l/s) 

Volume annuo (mc/anno)         

Tipo di utilizzo dell’acqua

Allegati: 
	Relazione idrogeologica tecnica con aggiornamento prove di portata (solo per variazioni di portata e volume)
	Relazione geologico-tecnica (solo per variazioni di profondità)
	Scheda Tecnica riassuntiva (Modello SRI-N/2 o SRI-N/3)
	CTR. 1:10.000
	Stralcio Catastale
	Sezione Schematica del pozzo e stratigrafia del terreno (solo per variazioni di profondità)
	Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente
	Quietanza di pagamento delle spese di istruttoria 
	Autodichiarazione sostitutiva di marca da bollo

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R n. 445/2000). 

_______________________, lì ______/______/______

       
                                                           IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
                                                                             ________________________________________ 
       Firma digitale

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio della concessione di derivazione richiesta e dei relativi controlli così come previsto dal R.D. 1775/1933 e D.Lgs. 152/2006. 
1.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
2.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it;
3.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del Territorio: Acqua-Rifiuti-Energia” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
4.	 Il Responsabile esterno del Trattamento è la Soc. Capitale Lavoro SpA - Viale Giorgio Ribotta 41-00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti; 
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12.	I dati forniti saranno diffusi tramite pubblicazione sull’Albo Pretorio dell’Ente ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana ai sensi del R.D. 1775/1933.
13.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
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_______________________, lì ______/______/______
        
                                                                                         IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
                                                                                          ___________________________________
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