Mod. SRI-N/6

Mod. SRI-N/6

Alla Città Metropolitana di Roma capitale
Dipartimento III - Servizio 2 
"Tutela Risorse Idriche Aria ed Energia"
Viale Giorgio Ribotta 41
00144 Roma
PEC: ambiente@pec.cittametropolitanaroma. it
E mail: acqua.aria@cittametropolitanaroma.it

Oggetto: Comunicazione approvvigionamento idrico per l’anno……… ai sensi dell’art. 95 c.3 del D. Lgs 152/2006

Il/la sottoscritto/a………………………. rappresentante legale della ……………………… residente/sede legale in via……………………………. nel Comune di ………………………., tel…………………….., PEC…………………………………………………  e mail……………………………………………………

DICHIARA 

in relazione alla determina di concessione/licenza di derivazione n°………. del ……………. rilasciata da……….……….........................................ubicata nel Comune di …..………………………………in Località………………………………..., Foglio n°……… Particella n°………..; di aver prelevato nel corso dell’anno un volume di ………..… metri cubi/ anno, per una portata di ………..litri/sec. destinati ad uso:
o	⁮ irriguo – agricolo 
o	⁮ innaffiamento area a verde
o	⁮ consumo umano – potabile 
o	⁮ industriale 
o	⁮ zootecnico
o	⁮ igienico sanitario 
o	⁮ antincendio 
o	⁮ autolavaggio 
o	⁮ idroelettrico 
o	⁮ domestico (art. 93 RD 1775/1933)
o	⁮ altro (specificare) ……………………………..…………………
Si riportano di seguito (se disponibili) 
livello statico di falda mt. ……. 				profondità del pozzo mt. ……
Caratteristiche del contatore:

Marca________________________, Matricola n.____________________, 
□	Piombatura originale della casa costruttrice  
□	 Senza piombatura 
Il volume annuo prelevato si riferisce all’anno precedente a quello della presente comunicazione, che dovrà essere trasmessa all’Amministrazione entro il 28 febbraio dell’anno corrente. 
Si ricorda che il dato da trasmettere non è la lettura del contatore, ma il volume effettivamente consumato nel corso dell’anno. 
Per i concessionari di derivazione, rilasciata ai sensi della Legge Regionale n. 30 art. 2, è necessario indicare anche la presenza strumenti di misura (portata e volume) ⁮SI ⁮ NO ⁮
 Si fa presente che il presente modello va compilato per ogni pozzo.
 
DATA 							FIRMA Legale rappresentante
________________                                                            _________________________
N.B. la firma dovrà essere in formato digitale per i soggetti indicati nei fogli informativi nelle modalità di presentazione della domanda