Alla CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE
Dipartimento III Servizio 2 “Tutela risorse idriche, aria ed energia”
Viale Giorgio Ribotta 41 00144 Roma
OGGETTO: Comunicazione di chiusura definitiva del pozzo (Aggiornamento del Piano di Tutela delle acque Regionali–PTAR (DGR n. 18/2018 art. 37)
Il sottoscritto/a _______________________nat__ a ________________________________ Prov ____________il________________, residente (per la carica) nel Comune di __________________________ in Via _________________________________________ C.F.___________________________ in qualità di ________________________________, legale rappresentante della Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico _____________________con sede legale nel Comune di _________________________Via ________________________ n._____ CAP ______Tel _____________________________, e-mail________________________________ PEC ________________________________ (obbligatorio se diverso da persona fisica),  iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato n. _________________dell'anno___________, iscritta nel Registro delle Società del Tribunale di________________________ al n.________________  dell'anno____ partita IVA n.___________________, C.F. ____________________________     affittuaria o proprietaria del terreno (evidenziare il titolo di possesso),

titolare della concessione di derivazione di acqua pubblica da pozzo in località _______________________________, nel comune di _______________________ assentita dalla Città metropolitana di Roma Capitale/Regione Lazio con determinazione Dirigenziale/Dipartimentale n.__________________ del ___________________
Oppure
in relazione alla domanda di concessione di derivazione di acqua pubblica da pozzo in località ___________________ _______________________________ nel Comune di _________________________ acquisita dalla Città metropolitana di Roma Capitale/Regione Lazio in data ____________________, prot. n. _______________________
Oppure
in relazione alla denuncia di pozzo ad uso domestico presentata alla Città metropolitana di Roma capitale in data______________________

COMUNICA
L'intenzione di chiudere in modo definitivo l'opera di presa di acque sotterranee di cui sopra.
Le date previste per l'inizio e la fine dei lavori di chiusura sono ______________________ e ____________________	.
Si impegna a trasmettere entro 30 giorni dall’avvenuta chiusura relazione tecnica e documentazione fotografica post-operam.

Luogo e Data _____________________________	 

                                                          (Firma del richiedente: digitale in caso di Società/Condominio/Ente)

Allegati: 
  Progetto di chiusura redatto da geologo abilitato iscritto all'Ordine
 Atto comprovante il titolo ad utilizzare il terreno comprensivo dei dati catastali oppure dichiarazione di atto notorio ai sensi del DPR m. 445/2000 nel quale siano indicati gli estremi dell’atto di proprietà, ovvero contratto di affitto o di altro diritto reale da presentarsi unitamente ad un assenso scritto del proprietario del terreno e fotocopia di documento di riconoscimento del proprietario stesso (solo se non già in possesso di questa Amministrazione)
   Copia dell’atto con cui è stata assentita la concessione di derivazione (solo nel caso in cui sia stata rilasciata da altro Ente)
   Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio della concessione di derivazione richiesta e dei relativi controlli così come previsto dal R.D. 1775/1933 e D.Lgs. 152/2006. 
1.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
2.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it;
3.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del Territorio: Acqua-Rifiuti-Energia” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
4.	 Il Responsabile esterno del Trattamento è la Soc. Capitale Lavoro SpA - Viale Giorgio Ribotta 41-00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti; 
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, Distretto Idrografico e Gestore del Servizio Idrico Integrato competenti per territorio, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12.	I dati forniti saranno diffusi tramite pubblicazione sull’Albo Pretorio dell’Ente ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana ai sensi del R.D. 1775/1933.
13.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
14.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
15.	L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.
_______________________, lì ______/______/______
        
                                                                                          IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
                                                                                         ___________________________________
                                                                                                              Firma digitale