Mod. SRI-N/4
	
Alla CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE
Dipartimento III Servizio 2 “Tutela risorse idriche, aria ed energia”
Viale Giorgio Ribotta 41 00144 Roma

OGGETTO: Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico__________________________________________
Richiesta di voltura di concessione per estrazione, derivazione ed utilizzazione di acque pubbliche, ai sensi del R.D. 11.12.1933 n. 1775 e succ.ve mod.ni e int.ni per uso _______________________________________________________in località/Via _____________________ del Comune di ________________________ Municipio _______

Il sottoscritto/a _____________________________nat__ a ________________________________ Prov ____________il________________, residente (per la carica) nel Comune di __________________________ in Via _________________________________________ C.F. __________________________________ in qualità di ___________________________________ , legale rappresentante della Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico ___________________________ con sede legale nel Comune di _________________________Via ____________________________n. _______CAP _______ Tel _____________________________, e-mail________________________________________ PEC ________________________________ (obbligatorio se diverso da persona fisica),  iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato n. _________________dell'anno___________, iscritta nel Registro delle Società del Tribunale di______________________________________  al n.________________  dell'anno ___, partita IVA n.__________________________, C.F. ____________________________     affittuaria o proprietaria del terreno (evidenziare il titolo di possesso),

CHIEDE
la voltura della concessione di derivazione di acqua pubblica da (evidenziare il tipo di derivazione) Sorgente/Corpo idrico superficiale/pozzo esistente in località/Via (indicare con la massima precisione possibile) ___________________________________ nel Comune di _________________________, distinto al Catasto del Comune di ___________________________ al Foglio __________ Particella .__________ , già assentita alla Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico_________________________________________ con D.D. n. _____________________  del ____________________ della Provincia  di  Roma/Città metropolitana di Roma Capitale/Regione Lazio e Disciplinare n.____________ del ________________ 

Allegati: 
Atto comprovante il titolo ad utilizzare il terreno comprensivo dei dati catastali oppure dichiarazione di atto notorio ai sensi del DPR m. 445/2000 nel quale siano indicati gli estremi dell’atto di proprietà, ovvero contratto di affitto o di altro diritto reale da presentarsi unitamente ad un assenso scritto del proprietario del terreno e fotocopia di documento di riconoscimento del proprietario stesso (solo se non già in possesso di questa Amministrazione). 
	Quietanza di pagamento delle spese di istruttoria 
	Autodichiarazione sostitutiva di marca da bollo
Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente
Copia dell’atto con cui è stata assentita la concessione di derivazione (solo nel caso in cui sia stata rilasciata da altro Ente)
Dichiarazione del richiedente che attesti la completa accettazione delle condizioni e dei vincoli contenuti nell'atto di concessione e nel disciplinare di concessione.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi 
del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R n. 445/2000) 

Firma del richiedente
     (Firma digitale)							Firma del titolare della concessione
  (Firma digitale)

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio della concessione di derivazione richiesta e dei relativi controlli così come previsto dal R.D. 1775/1933 e D.Lgs. 152/2006. 
1.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
2.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it;
3.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del Territorio: Acqua-Rifiuti” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
4.	 Il Responsabile esterno del Trattamento è la Soc. Capitale Lavoro SpA - Viale Giorgio Ribotta 41-00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti; 
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, Distretto Idrografico e Gestore del Servizio Idrico Integrato competenti per territorio, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12.	I dati forniti saranno diffusi tramite pubblicazione sull’Albo Pretorio dell’Ente ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana ai sensi del R.D. 1775/1933.
13.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
14.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
15.	L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

_______________________, lì ______/______/______
        
IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
                                                                                             ______________________________________
                                                                                                                    Firma digitale