Mod. SRI-N/2	
SCHEDA TECNICA RIASSUNTIVA 
(pozzo)

	Dati anagrafici
DITTA/SOCIETA'/CONDOMINIO/ENTE PUBBLICO______________________________________________________
SEDE LEGALE___________________________________________________________________________________
RAPPRESENTANTE LEGALE_______________________________________________________________________
LUOGO DI NASCITA____________________________________________PROV_____DATA DI NASCITA_________
COMUNE DI RESIDENZA________________________________________________________________ PROV_____
VIA___________________________________________________________N° CIVICO__________C.A.P. _________

	Dati ubicazione pozzo
COMUNE_____________________________________________________________________________PROV_____
LOCALITA'______________________________________________________________________________________
FOGLIO CATASTALE_______________________PARTICELLA______________________
COORDINATE PIANE UTM FUSO 33 WGS84      E___________________                  N_________________
SEZIONE C.T.R. N°________________________________
IL POZZO RICADE ALL’INTERNO DI: 
AREA NATURALE PROTETTA                                SI □	NO □
SIC, 					SI □	NO □
ZPS					SI □	NO □
DENOMINAZIONE DELL’AREA NATURALE PROTETTA, SIC, ZPS____________________________________________
ENTE GESTORE DELL’AREA NATURALE PROTETTA______________________________________________________
LA CAPTAZIONE RICADE ALL’INTERNO DI AREA SOGGETTA A LIMITAZIONI DA PARTE DELL’AUTORITA’ DI BACINO COMPETENTE     SI □ 	NO □   TIPO DI AREA_____________________________________________________
	
	Dati tecnici pozzo
ANNO DI REALIZZAZIONE___________________________
QUOTA PIANO DI CAMPAGNA (P.C.) __________________
PROFONDITA' POZZO (METRI DAL P.C) _______________
PROFONDITA' POMPA (METRI DAL P.C) _______________
CARATTERISTICHE DELLA POMPA:
Diametro millimetri_____________________________Pollici__________________________________
Potenza (kW)______Cavalli (HP)_________________Prevalenza (m)
PORTATA DI ESERCIZIO DA DERIVARE (LITRI/SECONDO) _______________________
VOLUME ANNUO DA DERIVARE (METRI CUBI/ANNO) ________________________________________
DIAMETRO BOCCAPOZZO (MILLIMETRI)_______________________(POLLICI)_________________
DIAMETRO DEL TUBO DI EDUZIONE_________________________________
LIVELLO STATICO DELLA FALDA (METRI DAL P.C) ___________________________________________________
CARICO PIEZOMETRICO UTILE____________________________________________________________
PROFONDITA' TUBI DI RIVESTIMENTO (METRI DAL P.C) ______________________________________________
PROFONDITA' DEI FILTRI (METRI DAL P.C) __________________________________________________________
SPESSORE DEI FILTRI (METRI)_________________________________________________________
RAGGIO DI INFLUENZA IN FUNZIONE DELL’EMUNGIMENTO RICHIESTO (METRI)
MISURE DI RIDUZIONE DEI CONSUMI IDRICI                     SI □            NO □
descrizione_________________________________________________________________________________________
DISPOSITIVI PER LA MISURAZIONE DEI VOLUMI DA PRELEVARE (contatore)        SI □            NO □

Uso della risorsa idrica (indicare la/e tipologia/e e fornire dati relativi)
USO IRRIGUO (agricolo) 	□
SUPERFICIE IRRIGATA (HA)________________________COLTURA IRRIGATA____________________________
MODALITA' DI IRRIGAZIONE (a pioggia, a goccia…) ______________________________________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) _______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _________________

USO INNAFFIAMENTO □
SUPERFICIE IRRIGATA (HA)________________________TIPO DI COLTURA IRRIGATA__________________________
MODALITA' DI INNAFFIAMENTO______________________________________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) _______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _________________

USO ZOOTECNICO                                            □
TIPO DI ALLEVAMENTO______________________________________________________________________
N° CAPI ALLEVATI_____________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

 USO PESCICOLTURA                                      □
(Breve descrizione dell’impianto) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO CONSUMO UMANO (POTABILE) (Possibile solo se l’area non è servita da acquedotto)           □
N. UTENTI SERVITI________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ___________________________
Volume scaricato_____________________

USO IGIENICO (Scarichi dei servizi igienici)                                                                                             □
N. UTENTI SERVITI________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO ANTINCENDIO                                          □
(Breve descrizione dell’impianto e volume richiesto) _______________________________________________________________________________________________

USO AUTOLAVAGGIO _______________________________________________________________ □
N. VEICOLI DA LAVARE (per giorno e per anno) ___________________________________________
VOLUME DI ACQUA DA IMPIEGARE PER OGNI LAVAGGIO   _________________________________
DISPOSITIVI DI RIDUZIONE DEI CONSUMI _______________________________________________
	RICICLO ACQUA    SI □	NO □ (gli impianti a circuito chiuso verranno preferiti agli altri in caso di domande concorrenti)
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________  
Volume scaricato_____________________

USO INDUSTRIALE	                                       □
CATEGORIA ISTAT________________________________N. ADDETTI________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) ______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _____________________
	RICICLO ACQUA    SI □	NO □ (gli impianti a circuito chiuso verranno preferiti agli altri in caso di domande concorrenti)
TIPO DI IMPIEGO (raffreddamento macchinari, climatizzazione, uso produttivo, cantiere) ___________________________________________________________________________________________________ 
DESCRIZIONE IMPIANTO (nel caso di impianti complessi allegare una breve relazione tecnica) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MOTIVAZIONE TECNICA DEL QUANTITATIVO RICHIESTO ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________ Volume scaricato_____________________

Il/La Rappresentante legale della Società	   Il Tecnico incaricato
              (Firma digitale)	(Firma digitale)	

Mod. SRI-N/3
	
	SCHEDA TECNICA RIASSUNTIVA
(corpo idrico superficiale o sorgente)
				
	Dati anagrafici
DITTA/SOCIETA'/CONDOMINIO/ENTE PUBBLICO______________________________________________________
SEDE LEGALE___________________________________________________________________________________
RAPPRESENTANTE LEGALE_______________________________________________________________________
LUOGO DI NASCITA____________________________________________PROV_____DATA DI NASCITA_________
COMUNE DI RESIDENZA________________________________________________________________ PROV_____
VIA___________________________________________________________N° CIVICO__________C.A.P. _________

	Dati ubicazione captazione
DENOMINAZIONE CORPO IDRICO O SORGENTE_______________________________________________________ COMUNE_____________________________________________________________________________PROV_____
LOCALITA'______________________________________________________________________________________
FOGLIO CATASTALE_______________________PARTICELLA______________________
COORDINATE PIANE UTM FUSO 33 WGS84 E___________________ N_________________
SEZIONE C.T.R. N°________________________________
IL SITO RICADE ALL’INTERNO DI: 
AREA NATURALE PROTETTA                                SI □	NO □
SIC, 					SI □	NO □
ZPS					SI □	NO □
DENOMINAZIONE DELL’AREA NATURALE PROTETTA, SIC, ZPS____________________________________________
ENTE GESTORE DELL’AREA NATURALE PROTETTA______________________________________________________
	LA CAPTAZIONE RICADE ALL’INTERNO DI AREA SOGGETTA A LIMITAZIONI DA PARTE DELL’AUTORITA’ DI BACINO COMPETENTE     SI □ 	NO □   TIPO DI AREA____________________________________________
	
	Dati tecnici CAPTAZIONE

QUOTA PIANO DI CAMPAGNA (P.C.) __________________
CARATTERISTICHE DELLE OPERE IDRAULICHE:
Diametro millimetri_____________________________Pollici__________________________________
CARATTERISTICHE DELLA POMPA:
Diametro millimetri_____________________________Pollici__________________________________
Potenza (kW)__________Cavalli (HP)________________Prevalenza (m)__________________________
Presenza di opere di presa fisse        SI □	NO □
DISPOSITIVI CHE LIMITANO LA PORTATA DA DERIVARE ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PORTATA NATURALE MEDIA DEL CORPO IDRICO _______________________________________________________
DEFLUSSO MINIMO VITALE (DMV) TRATTO INTERESSATO _______________________________________________
PORTATA MEDIA DA PRELEVARE (LITRI/SECONDO) ________________________
VOLUME ANNUO DA DERIVARE (METRI CUBI/ANNO) ________________________________________
MISURE DI RIDUZIONE DEI CONSUMI IDRICI                     SI □            NO □
DISPOSITIVI PER LA MISURAZIONE DEI VOLUMI DA PRELEVARE (contatore) SI □            NO □
DISPOSITIVI PER LA RESTITUZIONE IN ALVEO DEI QUANTITATIVI NON UTILIZZATI     SI □            NO □

Uso della risorsa idrica (indicare la/e tipologia/e e fornire dati relativi)
USO IRRIGUO (agricolo) □
SUPERFICIE IRRIGATA (HA)________________________COLTURA IRRIGATA_____________________________
MODALITA' DI IRRIGAZIONE (a pioggia, a goccia…) ____________________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) _______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _________________

USO INNAFFIAMENTO □
SUPERFICIE IRRIGATA (HA)________________________COLTURA IRRIGATA____________________________
MODALITA' DI INNAFFIAMENTO______________________________________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) _______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _________________

USO ZOOTECNICO                                            □
TIPO DI ALLEVAMENTO______________________________________________________________________
N° CAPI ALLEVATI_____________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO PESCICOLTURA                                      □
(Breve descrizione dell’impianto) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO CONSUMO UMANO (POTABILE) (Possibile solo se l’area non è servita da acquedotto) □
N. UTENTI SERVITI________________________________
VOLUME SCARICATO (METRI CUBI /ANNO)  ________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO IGIENICO (Scarichi dei servizi igienici)                                                   □
N. UTENTI SERVITI________________________________
VOLUME SCARICATO (METRI CUBI /ANNO) ____________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO ANTINCENDIO                                          □
(Breve descrizione dell’impianto e volume richiesto) ___________________________________________________________________________________________________

USO AUTOLAVAGGIO                                                              □
N. VEICOLI DA LAVARE (per giorno e per anno)
VOLUME DI ACQUA DA IMPIEGARE PER OGNI LAVAGGIO   _______________________________
DISPOSITIVI DI RIDUZIONE DEI CONSUMI ____________________________________________
	RICICLO ACQUA    SI □	NO □ (gli impianti a circuito chiuso verranno preferiti agli altri in caso di domande concorrenti)
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________   
Volume scaricato_____________________

USO INDUSTRIALE	                                       □
CATEGORIA ISTAT________________________________N. ADDETTI___________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) ______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) __________________
VOLUME SCARICATO (METRI CUBI /ANNO)   _____________________
	RICICLO ACQUA    SI □	NO □ (gli impianti a circuito chiuso verranno preferiti agli altri in caso di domande concorrenti)
TIPO DI IMPIEGO (raffreddamento macchinari, climatizzazione, uso produttivo, cantiere.), ___________________________________________________________________________ 
DESCRIZIONE IMPIANTO (nel caso di impianti complessi allegare una breve relazione tecnica)   ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________MOTIVAZIONE TECNICA DEL QUANTITATIVO RICHIESTO __________________________________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________ Volume scaricato_____________________

USO IDROELETTRICO (inferiore a 3000 Kw)                                                      □
opera di presa da realizzare in località___________________________________
Comune di _______________________
corso d’acqua denominato ___________________________________, tributario in sponda [  ] destra [  ] sinistra del rio/torrente fosso/fiume ____________________________________________, alla quota di fondo alveo di m slm __________. restituzione delle acque da realizzare in località___________________________________________________________
Comune di _______________________________________________ in sponda [ ] destra [ ] sinistra del rio/torrente/fiume _________________________________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________alla quota di fondo alveo di m slm __________.
DMV (litri/sec) _________________________del corso d’acqua denominato__________________________________-
Volume di acqua da derivare:
volume massimo __________ (litri/sec __________), 
volume minimo____________ (litri/sec ____________) 
salto utile di m __________
potenza nominale media di kW __________.

Il/La Rappresentante legale della Società	   Il Tecnico incaricato
                 (Firma digitale)	(Firma digitale)