Mod. SRI-N/1
	
Alla CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE
Dipartimento III Servizio 2 “Tutela Risorse idriche, Aria ed Energia"
	Viale Giorgio Ribotta 41 00144 Roma

OGGETTO: Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico______________________________________________
Richiesta di nuova concessione/ rinnovo di concessione per estrazione, derivazione ed utilizzazione di acque pubbliche, ai sensi del R.D. 11.12.1933 n. 1775 e succ.ve mod.ni e int.ni per uso ________________________________________________________________________________in località/Via _________________________________ del Comune di ________________________ Municipio ____________

Il sottoscritto/a _________________________________________nat__ a ________________________________ Prov ____________il________________, residente (per la carica) nel Comune di __________________________ in Via ___________________________________________ C.F. _____________________________________ in qualità di ____________________________________________________________, legale rappresentante della Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico ___________________________________________ con sede legale nel Comune di _________________________Via ______________________________n. _______CAP ___________ Tel ____________________________________, e-mail _________________________________________PEC _______________________________________, (obbligatorio se diverso da persona fisica),  iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato n. _________________dell'anno___________, iscritta nel Registro delle Società del Tribunale di______________________________________  al n.________________  dell'anno  _____________, partita IVA n.__________________________, C.F. ____________________________     affittuaria o proprietaria del terreno (evidenziare il titolo di possesso),
	CHIEDE
Ai sensi dell'art. 7 del T.U. sulle acque e impianti elettrici approvato con R.D. 11.12.1933 n.1775, la (evidenziare il tipo d richiesta) concessione di derivazione/rinnovo di concessione, estrazione ed utilizzazione di acque pubbliche da  (evidenziare il tipo di derivazione): Sorgente/Corpo idrico superficiale/pozzo scavato nel corso dell’anno__________ autorizzato o concesso (solo in caso di rinnovo) con atto _____________________________(riportare estremi dell'atto ed Ente che ha autorizzato  la ricerca di acqua o concesso l’emungimento) o denunciato ai sensi dell'Art. 10 del D.Lgs 275/1993 in data_____________prot. _______________ sul terreno sito nel Comune di ______________________________ Municipio____________ Località/Via (indicare con la massima precisione possibile) ___________________________________________________________ distinto al Catasto Terreni del Comune di ___________________________________ Foglio n. ______________ Particella n.________________ 
Il quantitativo complessivo di acqua che si richiede in concessione è di __________ l/sec (Indicare la portata di esercizio) per un volume annuo derivato di __________mc/anno destinato ad uso _________________________ (se l'acqua viene utilizzata per più di un uso specificare quanti l/sec. e quanti mc/annui vengono utilizzati per ogni singolo uso).

Allegati: 
•	Relazione idrogeologica tecnica firmata digitalmente da geologo abilitato
•	Scheda Tecnica riassuntiva firmata digitalmente (Modello SRI-N/2 o SRI-N/3)
•	Disegni delle opere di presa e di distribuzione dell'acqua 
•	CTR. 1:10.000
•	Stralcio Catastale
•	Sezione Schematica del pozzo e stratigrafia del terreno
•	Atto comprovante il titolo ad utilizzare il terreno comprensivo dei dati catastali oppure dichiarazione di atto notorio ai sensi del DPR n. 445/2000 nel quale siano indicati gli estremi dell’atto di proprietà, ovvero contratto di affitto o di altro diritto reale da presentarsi unitamente ad un assenso scritto del proprietario del terreno e fotocopia di documento di riconoscimento del proprietario stesso (solo se non già in possesso di questa Amministrazione).
•	Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente
•	Quietanza di pagamento delle spese di istruttoria di euro 
•	Dichiarazione sostitutiva di marca da bollo
•	 Denuncia pozzo (vd Relativo foglio informativo)
•	Atto autorizzativo o concessorio (se rilasciato da altro Ente)
•	 Copia comunicazione inviata a ISPRA per pozzi di profondità superiore a 30m. dal piano campagna.
		
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R n. 445/2000). 

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IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
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                            Firma digitale

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio della concessione di derivazione richiesta e dei relativi controlli così come previsto dal R.D. 1775/1933 e D.Lgs. 152/2006. 
1.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
2.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it;
3.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del Territorio: Acqua-Rifiuti-Energia” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
4.	 Il Responsabile esterno del Trattamento è la Soc. Capitale Lavoro SpA - Viale Giorgio Ribotta 41-00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti; 
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, Distretto Idrografico e Gestore del Servizio Idrico Integrato competenti per territorio, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12.	I dati forniti saranno diffusi tramite pubblicazione sull’Albo Pretorio dell’Ente ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana ai sensi del R.D. 1775/1933.
13.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
14.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
15.	L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

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IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
                                                                                              ______________________________________
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