Mod. SRI-N/95

Alla CITTÀ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE
Dipartimento III Servizio 2 “Tutela risorse idriche, aria ed energia”
Viale Giorgio Ribotta 41 
00144 Roma

OGGETTO: Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico ___________________________________
Richiesta di proroga dell’autorizzazione alla ricerca di acqua sotterranea resa ai sensi dell’art. 95 R.D. 11.12.1933 n. 1775 e succ.ve mod.ni e int.ni in località/Via _____________________________________ del Comune di _____________________   Municipio _________________

Il sottoscritto/a________________________________________________________________ nat__ a ______________________________ Prov__________il__________________, residente (per la carica) in Via __________________________________ nel Comune di ____________________________________C.F.___________________________________in qualità di___________________________________________________________, legale rappresentante della Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico _________________________________________con sede legale nel Comune di __________________________ Via ______________________________ n.______CAP________Tel______________________________,email_________________________PEC_________________________________, (obbligatorio se diverso da persona fisica),  iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Agricoltura ed Artigianato n. _______________dell'anno___________, iscritta nel Registro delle Società del Tribunale di____________________________________  al n._________________ dell'anno _____________, partita IVA n.________________________, C.F. _____________________________ affittuaria o proprietaria del terreno (evidenziare il titolo di possesso),

CHIEDE

la proroga della autorizzazione ad effettuare una ricerca di acque sotterranee in località/Via (indicare con la massima precisione possibile) ___________________________________ nel Comune di _________________________, in terreno distinto al Catasto del Comune di ___________________________ al Foglio n. __________ Particella n.__________ , già assentita alla Ditta/Società/Condominio/Ente Pubblico _________________________________________ con Determinazione Dirigenziale n. _____________________  del ____________________ della  Città metropolitana di Roma Capitale 

DICHIARA

Che la ricerca di acqua autorizzata non è stata effettuata entro i termini prescritti per le seguenti motivazioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Che non ci sono state variazioni dei luoghi oggetto dell’autorizzazione rilasciata con Determinazione Dirigenziale n.                               del
Allegati: 
	Fotocopia di un documento di riconoscimento del richiedente
	Dichiarazione sostitutiva di marca da bollo
	Altro_______________________________________________________________________

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (art. 76 del D.P.R n. 445/2000). 

_______________________, lì ______/______/______

       
                                                                         IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
    _____________________________________           
	                                                                                          Firma digitale

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio della concessione di derivazione richiesta e dei relativi controlli così come previsto dal R.D. 1775/1933 e D.Lgs. 152/2006. 
1.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
2.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it;
3.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del Territorio: Acqua-Rifiuti-Energia” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
4.	 Il Responsabile esterno del Trattamento è la Soc. Capitale Lavoro SpA - Viale Giorgio Ribotta 41-00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti; 
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, Distretto Idrografico e Gestore del Servizio Idrico Integrato competenti per territorio, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12.	I dati forniti saranno diffusi tramite pubblicazione sull’Albo Pretorio dell’Ente ai sensi del D.Lgs. 267/2000 e sulla Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana ai sensi del R.D. 1775/1933.
13.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
14.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
15.	L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.
_______________________, lì ______/______/______
        
                                                                                          IL/LA RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SOCIETA’
___________________________________
                                                                                                               Firma digitale