R.D. 523/1904 – R.D. 368/1904

SCHEDA TECNICA	

	

Il/La sottoscritto/a __________________________________________ nato/a a ________________ Prov. (______) 
il ____/____/_____ codice fiscale _________________________________ residente in ______________________ 
via ______________________________________________________ n. __________ CAP _________________
telefono _____________________________ PEC_________________________ e-mail ______________________ 
iscritto/a al Collegio/Albo/Ordine _________________________________________________________________
della provincia di ________________________________________ al n. _________________________________  	

DICHIARA:

a)	- Opere idrauliche da effettuare: _______________________________________________________________
b)	– Autorizzazione per: 
opera di nuova realizzazione,
manutenzione di opera esistente,
rinnovo di opera esistente,
c)	- Denominazione del corpo idrico _____________________________________________________________
d)	– Coordinate Geografiche baricentriche WGS84/UTM33 del/dei punto/punti: Nord _______, Est _______ 
e)	- Dati catastali del terreno su cui effettuare le opere: 
Catasto del Comune di ________________________________________ foglio/i _______________________
particella/e__________________________ sito in via/località_______________________________________
f)	- Dati del richiedente: Cognome e Nome ______________________________________________________
nato/a a ________________ Prov. (______) il ____/______/_________ residente a _____________________
Prov (_____) Via ______________________________________________ n. __________ CAP ___________

in qualità di:   proprietario    legale rappresentante    amministratore      altro ___________________________
                                                   del terreno    della ditta         di altro__________________________________
Per le Società:
Ragione/Denominazione sociale____________________________________________________________________ sede legale nel Comune di _______________________ Prov. (_______) Via ________________________________
n°__________CAP__________ P.I./C.F.__________________________________________________________	

CARATTERISTICHE DELL’OPERA:

1 . Bacino di appartenenza:_____________________________________________________________________
•	Ricade nel comprensorio di bonifica:               
o	Consorzio di Bonifica Litorale Nord
o	A Sud di Anagni
o	Etruria Meridionale e Sabina
•	Non ricade in un comprensorio di bonifica
2 . Indagine idrologica (se prevista): 
a)	criteri previsti per la realizzazione dell’indagine idrologica: ________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
b)  conclusioni: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

3. Verifica idraulica (se prevista): 
a)	caratteristiche dell’opera: __________________________________________________________________
b)	portata massima del corpo idrico: ___________________________________________________________
c)	compatibilità dell’opera: __________________________________________________________________
d)	altro: _________________________________________________________________________________

4. Esecuzione dell’opera:
a)	progettista: ___________________________________________________________________________
b)	direttore dei lavori: _____________________________________________________________________
c)	società esecutrice: ______________________________________________________________________
d)	la destinazione dell’opera non risulta in contrasto con le previsioni del piano regolatore vigente nel Comune di ___________________________________________________	

L’esecuzione dell’opera è soggetta alla piena osservanza ed a tutti gli adempimenti previsti della normativa vigente in materia.

Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false o non più rispondenti a verità. 

Data					   		Il tecnico incaricato (firma digitale)
           __________________________		 		    _____________________________________