ALLEGATO 1	
FAC-SIMILE
DA RIPORTARE SU CARTA INTESTATA DELL’IMPRESA

Città metropolitana di Roma Capitale
 Dipartimento V – Servizio 1 
svileconom@pec.cittametropolitanaroma.gov.it 

AVVISO PUBBLICO PER LA RACCOLTA DI MANIFESTAZIONI D’INTERESSE ALLA PARTECIPAZIONE AD UN PERCORSO D’ACCOMPAGNAMENTO ALLA RICERCA DI FINANZIAMENTI PRESSO INVESTITORI PRIVATI DA PARTE DI MICRO, PICCOLE E MEDIE IMPRESE

NOME IMPRESA _________________________________________________________________
SITO WEB ______________________________________________________________________
ANNO DI COSTITUZIONE _________________________________________________________
Legale Rappresentante: (nome, cognome, luogo e data di nascita)____________________________________ _______________________________________________________________________________________

Referente dell’impresa che parteciperà al percorso (se diverso dal legale rappresentante) _______________________________________________________________________________________
Contatti legale rappresentante /referente (telefono, indirizzo di posta elettronica, anche pec) _______________________________________________________________________________________
 SETTORE DI ATTIVITÀ DELL’IMPRESA (con particolare riferimento all’esperienza aziendale/progettuale dell’ultimo biennio) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 DESCRIZIONE PROGETTO/PRODOTTO DA FINANZIARE (indicare: 1. il suo stadio di sviluppo, anche rispetto all’ingresso sul mercato; 2. le componenti innovative) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROPRIETA’ INTELLETTUALE (brevetti o altri mezzi di tutela della proprietà intellettuale)_____________________________________________________________________________
VALORE DELL’INVESTIMENTO e stima della quota da finanziare con fondi non propri (in euro)__________________________________________________________________________________

 Firma del legale rappresentante 
Allegato n. 1 Copia documento d’identità in corso di validità del rappresentante legale