Alla Città metropolitana di Roma Capitale
Hub II Sostenibilità Territoriale
Dipartimento III Servizio 2
Viale G. Ribotta, 41 - 00144 Roma
Pec: ambiente@pec.cittametropolitanaroma.it

marca da bollo 
     € 16,00

Domanda di autorizzazione unica alla costruzione ed esercizio delle infrastrutture appartenenti alla rete di distribuzione di energia elettrica ai sensi del DM 20 ottobre 2022.

Oggetto: elettrodotto MT …. kV denominato “ _______________________”
Preventivo _____ n° ______    del __/__/__                                                     ai sensi del DM 20 ottobre 2022.
Domanda di autorizzazione alla costruzione ed esercizio.

Il/la sottoscritto/a...…………………………………………………………………………………..
Codice fiscale………………………………………………………………………………………...
in qualità di              t    titolare                     legale rappresentante (delega rep…………del…………….)

           persona fisica                            alt     altro (procuratore speciale…allegare copia dell’atto che 
legittima il proponente alla firma della presente istanza);

della Società………………………………...…. con sede legale a...………………………….……
Via…………………………………………..……….………….. n°……..…….CAP………………..
Partita IVA    ………………………………………………………. CF……………………………. 
Tel. ……….…………..….…………………………………………………………………………….
e-mail ………………………………………………………………………………………………….
Pec……………………………………………………………………(dato obbligatorio)

PREMESSO

indicare le motivazioni

CHIEDE

1.	ai sensi del DM 20 ottobre 2022 “Linee guida nazionali per la semplificazione dei procedimenti autorizzativi riguardanti la costruzione e l'esercizio delle infrastrutture appartenenti alla rete di distribuzione” ed ai sensi e per gli effetti della Legge Regionale del Lazio 6.08.1999 n.14 e ss.mm.ii. l’autorizzazione alla costruzione ed esercizio per le opere di seguito meglio specificate:………………………………………………………………………………………..
da realizzarsi nel Comune di …………………………………………………………………….;

2.	(Se necessario) ai sensi di quanto disposto dall'art.7 della citata Legge Regionale 42/90 e del DM 20 ottobre 2022 e dell'art.113 del T .U. 11/12/1933  n° 1775 che l’opera sia dichiarata di pubblica utilità ed i relativi lavori siano dichiarati urgenti ed indifferibili considerato che la realizzazione del predetto impianto riveste carattere d'urgenza;

3.	(se necessario) ai sensi del D.P.R. 327/01 e successive integrazioni, che venga apposto il vincolo preordinato all’esproprio sull’area …………………………………

4.	in relazione ai diversi atti di assenso (pareri e nulla osta di Enti/Amministrazioni Competenti) da acquisire, l’indizione della Conferenza di Servizi ai sensi della legge 7 agosto 1990 n. 241;

5.	allo scopo di dare la massima diffusione del progetto al pubblico, che ha diritto di avanzare osservazioni e/o opposizioni, che venga effettuata la pubblicazione dell’istanza in oggetto e della correlata documentazione progettuale su sito internet della Città metropolitana di Roma Capitale nella pagina dedicata alle Conferenze dei Servizi-Energia;

DICHIARA
-	che l’intervento (non rientra / rientra) nelle fattispecie sottoposte a procedura di Verifica di Assoggettabilità a Valutazione di Impatto Ambientale o a procedura di Valutazione di Impatto Ambientale ai sensi della vigente normativa regionale e nazionale (se rientra, indicare gli estremi del relativo provvedimento qualora la verifica o la VIA sia stata effettuata prima della presentazione dell’istanza); 
-	che l’intervento è progettato e verrà realizzato in conformità alle vigenti normative statali e regionali in materia di impianti elettrici e protezione dalle esposizioni ai campi elettrici e magnetici nonché in conformità alle vigenti disposizioni in materia ambientale, sanitaria, fiscale, di sicurezza e prevenzione incendi; 
-	che l’intervento interessa
o	solo aree di proprietà; 
o	aree non di proprietà per le quali: 
•	ha disponibilità delle aree in quanto in possesso della documentazione attestante la disponibilità delle aree stesse come atti preliminari costituzione servitù bonarie, titoli sottoscritti in forma pubblica e debitamente trascritti (si allega);
•	non ha la disponibilità delle aree per cui contestualmente si richiede:
•	la dichiarazione di pubblica utilità, l’urgenza e l’indifferibilità dell’intervento e la conseguente apposizione del vincolo preordinato all’esproprio secondo le procedure di cui al DPR n. 327/2001 e s.m.i. (cd. T.U. espropri), allegando a tal fine il piano particellare delle aree interessate dall’apposizione del vincolo (esproprio, servitù, occupazione temporanea, …) 
•	la concessione per occupazione di aree demaniali, allegando la documentazione prescritta a tal fine dall’ente competente; 
o	(non rientra / rientra in) zona soggetta ad Usi Civici;
-	che sulla base della localizzazione dell’intervento e dei vincoli ed interferenze individuati, gli Enti/Gestori di beni o servizi pubblici/Amministrazioni potenzialmente coinvolti nel procedimento sono quelli di cui all’elenco riportato in allegato;

-	di accettare le condizioni imposte nei nulla osta rilasciati dalle Amministrazioni o Enti interessati;
-	che si atterrà alle prescrizioni e condizioni che saranno stabilite nell’autorizzazione;
-	che si obbliga ad eseguire, durante l’esecuzione dei lavori, tutte quelle opere che dovessero essere prescritte dalla Città metropolitana di Roma Capitale, per la tutela degli interessi pubblici e privati, entro i termini eventualmente stabiliti.;

SI IMPEGNA

-	a norma di legge a stipulare gli atti prescritti con gli enti e le amministrazioni interessate qualora, per la realizzazione dell’opera, si interferisca con opere o beni di altri Enti/Gestori;
-	ad ottemperare alle vigenti norme in tema di progettazione, esecuzione ed esercizio degli impianti in oggetto;
-	a provvedere direttamente alla pubblicazione dell’avviso di presentazione della domanda alla Città metropolitana di Roma Capitale nel Bollettino Ufficiale della Regione Lazio ed all’affissione all’Albo Pretorio del/i Comune/i di ……………………e che le relative relate di pubblicazione e di affissione saranno inviate a codesta Città metropolitana di Roma Capitale.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

1.	Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio dell’autorizzazione alla costruzione ed esercizio delle opere  richieste  e  dei  relativi  controlli così  come previsto dalla L.R. 42/90, dal R.D. 1775/1933 dal D.P.R. 327/2001 e dal D.P.C.M.8/7/2003.
2.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
3.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it 
4.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del Territorio: Acqua – Rifiuti – Energia - Aree Protette” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari; 
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati; 
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento; 
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti;  
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;  
12.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
13.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
14.	 L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

	
_______________________, lì ______/______/______        

  Firma
    
 ______________________________________

Si allegano i seguenti documenti:

•	Piano Tecnico delle opere da costruire (c.d. PTO in pdf e firmato digitalmente p7m), costituito da corografia su scala non inferiore a 1:25.000 con relazione tecnica illustrativa delle caratteristiche degli impianti, comprendente:

-	Tavole A e B del PTPR in opportuna scala, stralcio P.R.G. dei Comuni interessati ed ogni altro elaborato cartografico (stralcio del P.A.I., del Piano Territoriale Paesistico, etc..) o fotografico (ortofoto) con l’esatta indicazione del percorso della linea elettrica e del posizionamento dell’eventuale cabina; analisi dei vincoli ed interferenze, planimetria in scala adeguata riportante gli attraversamenti ed i parallelismi delle opere da costruire con eventuali infrastrutture esistenti di Enti interferiti e gestori di servizi, così come le sezioni riportanti le distanze di sicurezza rispetto al profilo limite di detti impianti;

-	relazione tecnica illustrativa delle caratteristiche degli impianti;

-	dichiarazione di conformità al DPCM 8 luglio 2003 con allegata relazione tecnica e calcolo delle DPA;

-	piano parcellare delle proprietà interessate da occupazione o da servitù provvisoria o definitiva, riportato su base catastale 1/2.000;

-	atti preliminari di costituzione di servitù bonarie qualora in possesso;

-	dichiarazione circa la compatibilità elettromagnetica dell’impianto ai sensi del DPCM  8 luglio 2003 con allegata relazione tecnica in cui sono riportate le DPA ovvero le Distanze di Prima Approssimazione secondo la “Metodologia di calcolo per la determinazione delle fasce di rispetto degli elettrodotti” di cui al DM Ministero Ambiente 29 maggio 2008;

-	dichiarazione asseverata ai sensi dell'art. 56 del D.Lgs. 259/2003 “Codice delle Comunicazioni Elettroniche”, come modificato dal D.Lgs. 48/2024; 

-	dichiarazione di conformità della linea o dell’impianto alle norme tecniche di cui al DM 21.03.88 e ss.mm.ii;

-	dichiarazione di non interferenza con attività minerarie ai sensi dell’art. 120 del R.D. 1775/33;

-	ove prescritta, documentazione prevista dalla normativa in materia di valutazione di incidenza, relativa al progetto in autorizzazione;

-	ove prescritta, documentazione prevista dalla normativa relativa alle zone soggette a tutela ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42;

-	eventuale specifica documentazione richiesta dalle normative di settore, di volta in volta, rilevante per l'ottenimento di autorizzazioni, nulla osta o atti di assenso comunque denominati, che confluiscono nel procedimento unico;

-	nei casi previsti dalla normativa vigente, l'atto del competente soprintendente del Ministero della cultura relativo alla verifica preventiva dell'interesse archeologico di cui all'articolo 25 del Codice dei contratti pubblici, di cui al decreto legislativo 18 aprile 2016, n. 50, ovvero la dichiarazione motivata di non assoggettabilità alla procedura, qualora i lavori non comportino nuovi scavi ovvero le strutture interrate siano collocate in corrispondenza di infrastrutture esistenti, ai sensi di quanto previsto dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 14 febbraio 2022;i) 2.3. piano parcellare delle proprietà interessate da occupazione o da servitù provvisoria o definitiva, riportato su base catastale 1/2.000;

•	Certificato di Destinazione Urbanistica ed attestazione rilasciata dal comune su assenza o presenza di usi civici;
•	Certificazione e/o attestazione rilasciata dal Comune attestante le aree percorse dal fuoco (L.353/2000);
•	Scheda sintetica di progetto;
•	Elenco Enti/Gestori di beni o servizi pubblici/Amministrazioni potenzialmente coinvolti nel procedimento sulla base dei vincoli ed interferenze eventualmente insistenti sul territorio
•	Copia del documento di identità del legale rappresentante della ditta proponente;
•	Ricevuta attestante il pagamento degli oneri istruttori (ad eccezione, solo per l’onere istruttorio relativo alla compatibilità elettromagnetica,  delle linee ricomprese nei casi elencati all’art. 3.2 della “Metodologia di calcolo per la determinazione delle fasce di rispetto degli elettrodotti” ai sensi dell’art. 6 comma 2 del  D.P.C.M. 8 luglio 2003).
•	Dichiarazione dell’avvenuto assolvimento dell’imposta di bollo (art.46 del DPR 28 dicembre 2000, n .445) firmata digitalmente in PAdES citando il procedimento ed il numero identificativo della marca da bollo;

AUTORIZZA

la Città metropolitana di Roma Capitale alla pubblicazione dell’istanza e della documentazione progettuale ed amministrativa che ne forma parte integrante e sostanziale, per finalità meramente connesse al procedimento autorizzativo, sul proprio sito web nella pagina dedicata alle Conferenze dei Servizi – Energia.

COMUNICA i riferimenti del tecnico incaricato per la progettazione e per l’iter autorizzativo:
titolo _________Nome ________________ Cognome _______________
tel. cell.  _________ e-mail ________________ pec __________

            luogo e data _______________________ 				 	

IL DICHIARANTE 
____________________
firmato digitalmente