Marca  da bollo
€ 16,00

Alla Città metropolitana di Roma Capitale
Hub II Sostenibilità Territoriale
Dipartimento III Servizio 2
Viale G. Ribotta, 41 - 00144 Roma
Pec: ambiente@pec.cittametropolitanaroma.it

   DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA
  (D.Lgs. 115/2008)

per la realizzazione e/o esercizio di un impianto di cogenerazione alimentato da fonti convenzionali con potenza uguale o inferiore a 50 MWt.

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________ 
in qualità di titolare/legale rappresentante della Ditta/Ente _______________________________________
con sede legale nel Comune di_______________________________________________ Prov. ________
località__________________________ via ___________________________________________ n° ____ C.A.P.__________, CF__________________ P. IVA_________________ tel.Ufficio__________________
tel.cell.  ___________________ pec_____________________ e-mail:_____________________________
ai sensi dell’art. 11 del D.Lgs.115/2008 e dell’art.14 e seguenti della L. 241/90 e s.m.i.
CHIEDE

l’avvio della procedura unica di cui all’art.11 del D.Lgs.115/2008 per l’autorizzazione a:
□ la realizzazione e/o □ l’esercizio di un impianto di cogenerazione alimentato a _________________________________________ avente potenza termica nominale di ______ MWt e capacità di generazione di ____________ MWe da ubicarsi nel Comune di _____________________________ Prov. ____, loc._________________________________________

via_____________________________________________n°___________CAP___________________     

ALLEGA
•	Un originale della documentazione, una copia conforme all’originale ed un CD/DVD il cui contenuto è il medesimo della documentazione consegnata in formato cartaceo.
•	Relazione tecnica
•	Allegato A) - Scheda informativa generale;
•	Allegato B) - Elaborati Tecnici;
•	Allegato C) - Quadro riassuntivo delle emissioni;
•	Allegato D) - Tabella riassuntiva delle caratteristiche dell’impianto di cogenerazione;
•	Elenco di tutte le autorizzazioni, i pareri, i nulla osta e/o gli atti di assenso comunque denominati e necessari per il rilascio dell’autorizzazione alla realizzazione ed alla gestione:
-	dell’impianto di cogenerazione o degli interventi di modifica, potenziamento, rifacimento totale o parziale e riattivazione;
-	delle opere connesse;
-	delle infrastrutture indispensabili alla costruzione ed esercizio dell’impianto stesso;
•	Istanze e documentazione necessarie al rilascio delle autorizzazioni, pareri, nulla osta e/o gli atti di assenso comunque denominati di cui all’elenco sopra citato.
•	se l’elettrodotto è superiore a 500 metri PUBBLICAZIONE AL BURL E ALL’ALBO PRETORIO degli avvisi di cui al precedente punto 17 delle procedure secondo quanto indicato dal comma 6 dell’art. della legge Regionale 42/90;
•	In caso di presentazione del progetto all’ufficio VIA allegare copia dell’istanza medesima; in caso di presentazione della Valutazione di Incidenza allegare copia dell’istanza medesima;   
•	Copia del versamento di euro….. con la causale “rimborso spese di istruttoria per rilascio autorizzazione ai sensi del D.lgs n. 115 del 30/05/2008”
N.B.

Tutti gli elaborati progettuali devono essere firmati e timbrati da tecnici abilitati secondo quanto previsto dalle specifiche legislazioni vigenti e dalle disposizioni sulle competenze professionali; in particolare gli elaborati relativi al progetto dell’impianto dovranno essere firmati da professionisti abilitati alla redazione di progetti. 
Gli elaborati devono inoltre essere controfirmati e timbrati dal legale rappresentante/gestore dell’impianto. I singoli elaborati non devono avere dimensioni superiori a 90 MB ciascuno.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:
1. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio dell’autorizzazione unica per la realizzazione e l’esercizio di un cogeneratore e delle relative opere ed infrastrutture connesse, alimentato da fonte convenzionale e dei relativi controlli così come previsto dal D.Lgs. 115/08;
2. Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
3. Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail: dpo@cittametropolitanaroma.it ;
4. Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del territorio: Acqua – Rifiuti – Energia – Aree Protette” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
5. Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6. Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa;
7. Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8. I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10. I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti;
11. I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12. I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
13. I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
14. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio o diritto di limitazione del trattamento o di opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

Data …………………………………

Il Progettista																								      	Il Richiedente
…………………………………….										                     ………………………………………

N° Iscrizione ……………………….. Albo …………………………………………………..

Provincia di ……………………………………………………….

La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità dei sottoscrittori

Dichiarazione possesso dei requisiti soggettivi previsti dalla legge.

Il sottoscritto _________________________nato a _________________________ il ________________  doc. identità_____________ n.__________________ del __________________rilasciato da __________________________________         in qualità di________________________________________________________ della società________________________________________________________________

Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e nel rispetto delle condizioni e delle prescrizioni specifiche richiamate ai sensi degli artt. 45, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 

dichiara:

-	di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato;
-	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27 dicembre 1956 n. 1243 e successive modifiche ed integrazioni;

-	di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste per il rilascio della suddetta autorizzazione; 

-	che la società ha sede legale in_______________________________________
	_______________________ tel ______________fax____________________
	 e sede operativa in______________________________________________
	_______________________ tel ______________fax____________________

-	che la società è iscritta nel registro delle imprese di _____________al n.__________;
-	che la stessa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
-	che la società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana.

Si allega copia fotostatica di un documento di riconoscimento personale, in corso di validità (art.38 co.3 – DPR 445/2000).

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:
1. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio dell’autorizzazione unica per la realizzazione e l’esercizio di un cogeneratore e delle relative opere ed infrastrutture connesse, alimentato da fonte convenzionale e dei relativi controlli così come previsto dal D.Lgs. 115/08;
2. Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
3. Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail: dpo@cittametropolitanaroma.it ;
4. Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del territorio: Acqua – Rifiuti – Energia – Aree Protette” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
5. Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6. Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa;
7. Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8. I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10. I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti;
11. I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12. I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
13. I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
14. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio o diritto di limitazione del trattamento o di opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

ROMA, lì____________
								     																				      							Il Legale Rappresentante
								                (firma)
______________________

ALLEGATO A)
	SCHEDA INFORMATIVA GENERALE

1. 	UNITÀ OPERATIVA – UBICAZIONE IMPIANTO
1.1.	Ragione sociale _____________________________________________________________________
1.2 	Indirizzo ___________________________________________________________________________
1.3 	Comune _________________________________________________ Prov. _____________________
1.4 	C.A.P.____________________________ Telefono _________________________________________
1.5 	ASL territorialmente competente ________________________________________________________
1.6 	Coordinate UTM georeferenziate per ogni punto di emissione (WGS 84)_________________________
1.7 	Classificazione industria insalubre: 			Classe 1 [ ]	
Classe 2 [ ]
Non classificata [ ]
1.8 	Legale rappresentante o titolare:
Cognome e Nome _________________________________________________________________
nato a _________________________________________ Prov. _______ il ___________________
e residente a ____________________________________ Prov. _______
1.9	Gestore (se diverso da legale rappresentante):
Cognome e Nome _________________________________________________________________
nato a _________________________________________ Prov. _______ il ___________________
e residente a ____________________________________ Prov. ____________________________

3. 	UNITÀ LOCALE AMMINISTRATIVA 
3.1 	Ragione sociale _____________________________________________________________________
3.2 	Indirizzo ___________________________________________________________________________
3.3 	Comune _________________________________________________ Prov. ____________________
3.4 	C.A.P. _______________________________ Telefono _____________________________________

Data _______________ 			    	                                    l Responsabile Legale /Gestore dell’Impianto
   	  (timbro e firma)

ALLEGATO B)

Gli elaborati tecnici allegati alla richiesta di autorizzazione devono essere redatti da tecnico abilitato, numerati, timbrati e firmati per ogni singola pagina anche dal Gestore. 

Elaborati Tecnici 
(redatti, sottoscritti e timbrati da tecnico abilitato)

1.	Elaborati Grafici

1.1.	Corografia 1:25.000.

1.2.	Andamento predominante dei venti nell' aria (facoltativo). 

1.3.	Stralcio urbanistico vigente con ubicazione del sito e legenda di zonizzazione. 

1.4.	Certificato di destinazione urbanistica;

1.5.	Aerofotogrammetria in scala 1:5.000 o in mancanza, planimetria in scala adeguata, dalle quali risulti     l' ubicazione dei fabbricati limitrofi con l' indicazione delle loro altezze e distanze.

1.6.	Planimetria dell' impianto in scala adeguata, nella quale siano individuate:
a)	le eventuali aree occupate da ciascuna installazione produttiva o di servizio (es.: forni, reattori,  
     stoccaggi, cabine di verniciatura, generatori di calore, impianti di abbattimento, ecc.);
b)	tutti i punti di emissione in  atmosfera (camini, sfiati, torce, aspirazioni da ambiente di lavoro, 
     ecc.) contrassegnati da un numero progressivo.
1.6	Planimetria  catastale con individuazione dell’impianto.

1.7	Relazione geologica ed idrogeologica.

1.8	Tavole riportanti il quadro dei vincoli in scala 1: 25.000 (se pertinenti):
•             zone sismiche
•             vincolo idrogeologico e forestale
•             aree protette, SIC, ZPS
•             piano regionale paesistico
•             PAI (piano di assetto idrogeologico)
•             PSDA (piano stralcio di difesa alluvioni)

2.	Emissioni in atmosfera -  Relazione Tecnica 

2.1.	Indicare per il combustibile utilizzato:
a)	 Tipologia;
b)	 Nome commerciale con schede di sicurezza;
c)	 Quantitativi giornalieri e annui.

2.2.	Descrizione dell'impianto, e relative caratteristiche tecniche di dimensionamento potenzialità e condizioni di esercizio, sistemi di regolazione e controllo ecc. con indicazione dei tempi di funzionamento e anno di costruzione – (allegare descrizione e depliant).

2.3.	Per impianti, con potenza termica nominale pari o superiore a 6 MW occorre far riferimento alle prescrizioni per il rendimento di combustione per gli impianti disciplinati dal titolo I della parte V del D.Lgs. 152/06 ai sensi dell’art. 294.

Per ogni fase individuata indicare:

1.	Tipo, caratteristiche e quantitativo annuo di combustibili utilizzati, conformi alla normativa vigente.

2.	Durata e modalità di svolgimento della fase, specificando ore/giorno, giorni/settimana, settimane/anno, e se continuo/discontinuo.

3.	Tempi necessari per il raggiungimento del regime di funzionamento e per l'interruzione dell'esercizio dell'impianto (in caso di impianti a funzionamento discontinuo).

4.	Tempi necessari perché cessino le emissioni in atmosfera dopo l'interruzione dell'esercizio dell' impianto.

5.	Tipo, caratteristiche e quantitativo di ogni materiale derivante nell'ora e nel giorno dalla fase, indicando per ognuno la destinazione, escludendo gli effluenti (fumi, gas, polveri, ecc.) in quanto specificatamente richiesti al punto 2.5.10.

6.	Indicare se gli effluenti derivanti dalla fase sono:
•	utilizzati o avviati ad altre fasi (precisare quali);
•	direttamente avviati all'impianto o sistema di abbattimento;
•	altro: specificare.

7.	Caratteristiche degli effluenti (fumi, gas, polveri ecc.) derivanti dalla fase nelle più gravose condizioni di esercizio indicando:
•	tenore di ossigeno;
•	portata in volume in mc/h a 0° C e 0,101 MPa;
•	temperatura in gradi °C;
•	concentrazione in mg/mc a 0° C e 0,101 MPa di ogni sostanza contenuta negli effluenti;
•	flusso di massa. 

Per i dati sopra richiesti occorre indicare se sono stati ricavati per comparazione da impianti analoghi (e in questo caso allegare copia dei certificati analitici) ovvero ricavati mediante calcolo teorico (e in questo caso indicare il procedimento di calcolo).
8.	Descrizione e funzionamento dell'impianto o sistema di abbattimento adottato per il trattamento degli effluenti con indicazione in merito a condizioni operative, rendimento, sistemi di regolazione e controllo, materiali in ingresso e in uscita, operazioni di manutenzione e loro frequenza (ivi compresi eventuali combustibili).

9.	Modalità, tempi e frequenza della manutenzione ordinaria dell'impianto o sistema di abbattimento.

10.	Indicazione delle metodiche di campionamento e di analisi utilizzate.

11.	Numero dei punti di emissione utilizzati per emettere in atmosfera gli effluenti (cfr. precedente punto 1.6b).

12.	Caratteristiche di ogni punto di emissione in atmosfera:

•	altezza rispetto al piano campagna in metri;
•	diametro interno allo sbocco in metri o sezione interna allo sbocco in m.2;
•	direzione del flusso allo sbocco (orizzontale o verticale);
•	specificare quali effluenti sono smaltiti attraverso il punto di emissione descritto, precisando per ciascuno di essi la fase di provenienza e il relativo riferimento numerico;
•	durata e frequenza delle emissioni;
•	caratteristiche delle emissioni nelle più gravose condizioni di esercizio, indicando:
-  portata in volume mc/h a 0°C e 0,101 MPa;
-  temperatura allo sbocco in °C;
-  velocità allo sbocco in m/sec.;
-  concentrazione in mg/mc e 0,101 MPa di ognuna delle sostanze emesse in atmosfera;
-  tenore di ossigeno;
-  flusso di massa e soglia di rilevanza.

3.	Relazione di previsione di impatto acustico.

4.	Verifica delle condizioni per il riconoscimento della produzione combinata di energia elettrica e calore come cogenerazione ai sensi dell’art. 2, comma 8 D.Lgs. 16 marzo 1999 n. 79, come riportate nella Deliberazione n. 42/02  e aggiornate dalla Deliberazione ARG/elt 174/09.

5.	Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445 del 28/12/2000 del rispetto del criterio di assimilabilità ai sensi dell’art. 2, comma 8 D.Lgs. 16 marzo 1999. 

6.	Certificazione rilasciata dalla C.C.I.A.A in originale, utilizzabile per sei mesi dalla data del rilascio, che contenga espressamente la dicitura di cui all’art. 9 comma 1 del D.P.R. n. 252 del 03/06/1998 (Nulla Osta ai fini dell’art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 e successive modificazioni). 

7.	Relazione attestate la compatibilità elettromagnetica dell’impianto nel rispetto della normativa vigente.

Allegato  C)

QUADRO RIASSUNTIVO DELLE EMISSIONI IN ATMOSFERA
IMPIANTO:  __________________________________________________	
Data_______________________      lì, ________________________

Allegato n° ________________
	
Punto di emissione (numero)		Provenienza	Portata
[mP3P/h a 0°C e 0,101MPa]	Durata emissioni [h/giorno]	Frequenza
emissione nelle 24 h	Temp [°C]	Tipo di sostanza inquinante	Concentrazione dell’inquinante in emissione
[mg/mP3P a 0°C e 0,101 MPa]	Flusso di massa (g/h)	Altezza punto di emissione dal suolo (m)	Diametro o lati sezione [m o mxm]	Tipo di impianto di abbattimento (*)	Tenore di ossigeno	
													
            Timbro e firma del Gestore                                                                                                                                                             ___________________________
(*) 	C= Ciclone		F.T.=Filtro a tessuto		P.E.= Precipitatore elettrostatico				
        A.U.= Abbattitore a umido	A.U.V.= Abbattitore a umido Venturi 	A.S.=Assorbitore 	                                                                   Timbro e firma tecnico abilitato
	
        A.D.= Adsorbitore		P.T.=  Postcombustore termico	P.C.=Postcombustore catalitico	                                                          ___________________________                                                                                                                                                                                                                                            
	
       Altri=specificare	

ALLEGATO D) 

TABELLA RIASSUNTIVA DELLE CARATTERISTICHE DELL’IMPIANTO DI COGENERAZIONE
	
Tipo
di
impianto	Potenza termica nominale
[MW]	Potenza elettrica resa ai morsetti
[MW]	Potenza termica prodotta
[MW]	Energia elettrica prodotta
[KWh]	Energia termica prodotta
[KWh]	Energia elettrica destinata all’autoconsumo
[KWh]	Energia termica destinata all’autoconsumo
[KWh]	Energia elettrica ceduta a terzi
[KWh]	Energia termica ceduta a terzi
[KWh]	

										

Data ___/___/______

                                                                                     Timbro e firma del Gestore dell’Impianto /Responsabile Legale

                                                                            ____________________