All. 1 - DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE UNICA

Marca da bollo Euro 16,00

Alla Città metropolitana di Roma Capitale
Dip. III “Ambiente e Tutela del territorio: Acqua – Rifiuti – Energia – Aree protette”
Servizio n. 2 “Tutela Risorse idriche, Aria ed Energia”
Viale Giorgio Ribotta, 41
00144 – Roma

Oggetto: Domanda di autorizzazione unica, ai sensi dell’art. 12 del D.Lgs. n. 387/03, per la……………………………………………….(1) e l’esercizio di un impianto di produzione di energia elettrica / di produzione di biometano e delle relative opere ed infrastrutture connesse, alimentato da fonte rinnovabile ……………………………………………………(2)
sito in ………………………………………………………………………………………………(3)
di potenza nominale ……..kW / di capacità produttiva pari a ……….Smc/h (4) denominato…………………………………………………………………………………………..

Il/la sottoscritto/a …………………………………………………………………………………..
Nato/a ………………………………………. Provincia …………… il ………………………….
Residente nel Comune di …………………………………………………… Provincia ………….
Via …………………………………………………………….. n° …………… CAP ……………
Tel ……………………………………………. Fax ……………………………………………….
e-mail ……………………………………………………………………………………………….
pec……………………………………………………………………………………………………
C.F.:

In qualità di:
□	Proprietario
□	Legale Rappresentante di Società ………………………………………………………….
Avente sede legale in Via ……………………………………………………………………..
nel Comune di …………………………………………………… Provincia ………………..
□	Amministratore di  ………………………………………………………………………….
(Cognome e Nome / Ragione Sociale)
C.F.:

	Eventuale domicilio per l’invio delle comunicazioni:
	presso ………………………………………………………………………………………….
	Via ………………………………………………………………….. n° …………………….
	Comune …………………………………………… Provincia ……………… CAP ………...
	Tel ……………………………………………. Fax ………………………………………….
e-mail …………………………………………………………………………………….
pec ………………………………………………………………………………………..

CHIEDE
Ai sensi dell’art. 12 del D.Lgs. 387/03, il rilascio dell’Autorizzazione Unica per …………………………………………….(1) e l’esercizio dell’impianto per la produzione di energia elettrica / di produzione di biometano, di potenza nominale prevista …………………..kW / di capacità produttiva pari a…….Smc/h (4), alimentato da fonte energetica rinnovabile ……………………………………………………………………(2)
denominato……………………………………………………………………
Da ubicarsi nel Comune di ………………………………………….. Provincia …………………..
Località ……………………………………….

Distinto al:
□	N.C.T. del Comune di ……………………… foglio/i ……… particella/e ……… cat ……..
□	N.C.E.U. del Comune di ……………………… foglio/i ……… particella/e ……cat……..

DICHIARA

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del D.P.R. 445/2000 di essere legittimato in quanto:
□	Proprietario dell’immobile;
□	Titolare di altro diritto reale o personale di godimento compatibile con la realizzazione e gestione dell’impianto, delle opere connesse e delle infrastrutture di cui al D.Lgs. 387/03 per la durata minima di 20 (venti) anni, relativamente agli impianti fotovoltaici e 12 (dodici) anni, relativamente agli altri impianti;
□	Legale rappresentante di società non in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni;

DICHIARA INOLTRE
che la società è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di 
………………………………………………………………………………………………………
per la seguente attività: ……………………………………………………………………………..

SI IMPEGNA

a ripristinare, a suo carico e secondo quanto indicato nella documentazione allegata, lo stato dei luoghi  a seguito della dismissione dell'impianto o, per gli impianti idroelettrici, ad eseguire misure di reinserimento e recupero ambientale e, a tal fine, alla corresponsione all’atto di avvio dei lavori di una cauzione a garanzia della esecuzione degli interventi di dismissione delle opere e di messa in pristino nelle modalità indicate dal comma j dell’art. 13.1 del Decreto del Ministero dello Sviluppo Economico 10 settembre 2010.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

1.	Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio dell’autorizzazione unica per la realizzazione e l’esercizio di un impianto di produzione di energia  elettrica  e  delle  relative  opere  ed    infrastrutture    connesse,  alimentato  da  fonte rinnovabile e dei relativi controlli così come previsto dal D.Lgs. 387/2003 e dal D.Lgs. 28/2011.  
2.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
3.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it 
4.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del territorio: Acqua – Rifiuti – Energia – Aree protette” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari; 
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati; 
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento; 
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti;  
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;  
12.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
13.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
14.	 L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

Data …………………………………

Il Richiedente															Il Progettista

…………………………………….				………………………………………

L’impresa Responsabile dei Lavori (5)

………………………………………

La domanda deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, del documento di identità dei sottoscrittori

(1)	specificare se costruzione, modifica, potenziamento, rifacimento totale o parziale e riattivazione;
(2)	eolica, solare, idraulica, biomasse, gas di discarica, gas residuati da processi di depurazione e biogas, ecc;
(3)	comune e località;
(4)	indicare la potenza elettrica o la capacità di produzione del biometano.
(5)	se già individuata

Dichiarazione possesso dei requisiti soggettivi previsti dalla legge.

Il sottoscritto _________________________nato a _________________________ il ________________  doc. identità_____________ n.__________________ del __________________rilasciato da __________________________________         in qualità di________________________________________________________ della società________________________________________________________________

Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e nel rispetto delle condizioni e delle prescrizioni specifiche richiamate ai sensi degli artt. 45, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 

dichiara:

-	di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato;
-	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27 dicembre 1956 n. 1243 e successive modifiche ed integrazioni;

-	di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste per il rilascio della suddetta autorizzazione; 

-	che la società ha sede legale in_______________________________________
	_______________________ tel ______________fax____________________
	 e sede operativa in______________________________________________
	_______________________ tel ______________fax____________________

-	che la società è iscritta nel registro delle imprese di _____________al n.__________;
-	che la stessa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
-	che la società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana.
Si allega copia fotostatica di un documento di riconoscimento personale, in corso di validità (art.38 co.3 – DPR 445/2000).

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:

1.	Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio dell’autorizzazione unica per la realizzazione e l’esercizio di un impianto di produzione di energia  elettrica  e  delle  relative  opere  ed    infrastrutture    connesse,  alimentato  da  fonte rinnovabile e dei relativi controlli così come previsto dal D.Lgs. 387/2003 e dal D.Lgs. 28/2011.  
2.	Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale  – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
3.	Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail:  dpo@cittametropolitanaroma.it ;
4.	Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del territorio: Acqua – Rifiuti – Energia – Aree protette” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma; 
5.	Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.	Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa; 
7.	Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari; 
8.	I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati; 
9.	Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento; 
10.	I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti;  
11.	I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;  
12.	I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
13.	I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti  relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
14.	 L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio  o diritto di limitazione del trattamento o di  opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

ROMA, lì____________
								       Il Legale Rappresentante								                    		 	(firma)
______________________
All. 2 ELENCO ELABORATI E DOCUMENTAZIONE

ELABORATI (da allegare alla domanda in duplice copia ORIGINALE)
DESCRIZIONE	n° pagina o n° fascicolo	NOTE
(a cura dell’Amm.ne)	
DESCRIZIONE DELLO STATO DEI LUOGHI (ante e post operam con layout dei pannelli e delle strutture annesse (1))			
PROGETTO DEFINITIVO  (2) completo anche di:
•	inquadramento dell’area con recinzione mappa catastale 1:2000
•	C.T.R. 1:10000
•	Tavola del P.T.P.
•	Tavole A,B,C,D del P.T.P.R.
•	Tavole S.I.C. e Z.P.S.
			
CERTIFICATO DI DESTINAZIONE URBANISTICA CON INDICAZIONE DEI VINCOLI ESISTENTI
			
DOCUMENTAZIONE COMPROVANTE GLI USI CIVICI
			
SCHEMA DI CONNESSIONE ALLA RETE ELETTRICA O RETE GAS (comprensiva di preventivo per la connessione redatto  dall’ente gestore ed  esplicitamente accettato dal proponente) (3)
			
RELAZIONE DESCRITTIVA CONTENENTE:
descrizione della fonte utilizzata con analisi della producibilità attesa e, per le biomasse, anche la provenienza della risorsa utilizzata;
per gli impianti eolici  le caratteristiche anemometriche del sito, le modalità e la durata dei rilievi e le risultanze;
descrizione dell’intervento, delle fasi, dei temi e delle modalità di esecuzione dei lavori e quanto altro ritenuto necessario ad illustrare il progetto)
			
PROGETTO DI DISMISSIONE DELL’IMPIANTO E PROGETTO DI RIPRISTINO (con computo metrico estimativo dei costi) (per gli impianti idroelettrici misure di reinserimento e recupero ambientale)
			
STUDIO DI INSERIMENTO PAESISTICO/RELAZIONE PAESAGGISTICA (se l’area è interessata da vincoli paesaggistici)
			
SINTESI NON TECNICA DELL’IMPIANTO
			
ANALISI DELLE RICADUTE SOCIO-OCCUPAZIONALI PER GLI IMPIANTI DI POTENZA SUPERIORE A UN MW
			
RELAZIONE SULL’IMPATTO ACUSTICO (ove occorra)
			
RELAZIONE GEOLOGICA			
(1)	nel caso la domanda sia relativa ad un impianto fotovoltaico
(2)	le tavole del PTP e del PTPR devono essere prodotte in opportuna scala con l’esatta perimetrazione dell’area utilizzata per la realizzazione dell’impianto e rappresentante il tracciato dell’elettrodotto e della strada/pista di accesso al lotto. 
(3)	nel caso la lunghezza dell’elettrodotto di connessione alla rete elettrica sia superiore a 20 kV o, se = 20kV, sia superiore a 500 metri si procederà al rilascio dell’autorizzazione ai sensi della L.R. 42/90.
(4)	Se è presente il vincolo paesaggistico vanno prodotti Studio di Inserimento Paesaggistico e Relazione Paesaggistica redatti ai sensi degli artt. 29 e 30 della L.R. 24 del 6/07/1998 e del DPCM 12/12/2005 con fotocomposizioni (rendering) di adeguate dimensioni e qualità grafiche atte a verificare l’inserimento proposto nel paesaggio, avendo cura di comprendere l’intera area interessata dalla proposta da almeno quattro punti di vista (distanza ravvicinata, media e panoramica). 

DOCUMENTAZIONE (da allegare alla domanda in singola copia)

DESCRIZIONE	n° pagina o n° fascicolo	NOTE
(a cura dell’Amministrazione)	
CERTIFICATO E MAPPA CATASTALE 
			
ATTO COMPROVANTE LA PROPRIETÀ (con allegate fotocopie doc. identità dei firmatari in caso di contratti di cessione/affitto, ecc) – per impianti fotovoltaici o a biomasse 
			
PERMESSO A COSTRUIRE O DIA (in caso di impianti FV montati su coperture) 
			
CONCESSIONE DI DERIVAZIONE D’ACQUA PER GLI IMPIANTI IDROELETTRICI OVE SI STATA GIA’ ACQUISITA
			
ATTI SOCIETARI e/o VISURE CAMERALI VIGENTI
			
In caso di presentazione del progetto all’ufficio VIA allegare copia dell’istanza medesima
In caso di presentazione della Valutazione di Incidenza allegare copia dell’istanza medesima
			
IMPEGNO ALLA CORRESPONSIONE DI POLIZZA FIDEIUSSORIA ALL’ATTO DI AVVIO DEI LAVORI A GARANZIA DELLA  MESSA IN PRISTINO
 			
COPIA DELLA COMUNICAZIONE EFFETTUATA ALLE SOPRINTENDENZE – nel caso in cui l’impianto non ricada in zona sottoposta a tutela a sensi del D.Lgs 42/04 il proponente effettua una comunicazione alle Soprintendenze per verificare la sussistenza di procedimenti di tutela ovvero di procedure di accertamento della sussistenza di beni archeologici, in itinere alla data di presentazione  dell’istanza di autorizzazione unica. 		
	
se l’elettrodotto è superiore a 500 metri PUBBLICAZIONE AL BURL E ALL’ALBO PRETORIO degli avvisi di cui al precedente punto 17 delle procedure  secondo quanto indicato dal comma 6 dell’art. della legge Regionale 42/90         			

RICEVUTA COMPROVANTE L’AVVENUTO PAGAMENTO DEGLI ONERI  ISTRUTTORI

Data …………………………	Il Richiedente ………………………………………………

Il Progettista ……………………………………………

N° Iscrizione ……………………….. Albo …………………………………………………..

Provincia di ……………………………………………………….