DICHIARAZIONE E PROPOSTA DI CANDIDATURA

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________, nato/a a _____________________________________, il ____/____/_____, Codice Fiscale ___________________________ residente in ____________________________, via ________________________________________________, n._______, c.a.p. ____________ tel._______________, e-mail: __________________________ domiciliato a (indicare solo se diverso dalla residenza) ___________________________________________ in via _____________________________ n. ______ cap. ____________  iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della possibilità che vengano effettuati controlli sulla veridicità delle medesime da parte di questa amministrazione, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., 
DICHIARA
(Barrare le caselle)
•	di accettare la candidatura per la designazione di un rappresentante nel Consiglio di Amministrazione del Convitto Nazionale “Vittorio Emanuele II” di Roma proposta da __________________________________________________________________;

di possedere i seguenti requisiti soggettivi:
•	essere cittadino/a di uno Stato dell’Unione Europea; 
•	avere i requisiti per essere eletto/a Consiglieri comunali, in quanto cittadino/a italiano/a; 
•	avere i requisiti per essere eletto/a nelle Assemblee degli Stati membri dell'Unione, in quanto cittadino/a comunitario/a;
•	non aver riportato condanne penali, anche con sentenza non definitiva, ovvero, in caso affermativo, di essere stato condannato per i seguenti reati (specificare gli articoli) _____________;
•	non essere stato oggetto di sentenza di applicazione della pena ai sensi degli articoli 444 e seguenti del c.p.p. ovvero, in caso affermativo, di essere stato oggetto di sentenza di applicazione della pena ai sensi degli articoli 444 e seguenti del c.p.p. per i seguenti reati (specificare) ________________________________________;
•	non essere sottoposto a misura cautelare personale disposta dall’Autorità giudiziaria, ovvero, in caso affermativo, che la misura cautelare è stata disposta ai sensi degli articoli (specificare) ________________________________________;
•	di non avere un procedimento penale pendente per reati previsti dal D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, ovvero, in caso affermativo, che il procedimento è stato avviato ai sensi dei seguenti articoli: ______________________________________________________ del D. Lgs. 231/2001;
•	di non avere procedimenti penali pendenti per i quali sia stato oggetto di informazioni di garanzia, o sia già stato rinviato a giudizio o sia stata già emessa la richiesta di rinvio a giudizio, ovvero, in caso affermativo, che il procedimento è stato avviato ai sensi dei seguenti articoli: (specificare gli articoli): ________________________________________________;
•	di non trovarsi in alcuna delle cause di divieto, decadenza o di sospensione previste dall’articolo 67 del D. Lgs. n. 159/2011 e ss.mm.ii.;
•	non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione o dichiarato decaduto per aver conseguito dolosamente la nomina mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	non svolgere attività professionali imprenditoriali incompatibili o confliggenti con gli scopi e con gli interessi dell’ente per il quale è candidato/a;
•	non avere motivi di conflitto in atto con la Città metropolitana di Roma Capitale e con l’ente per il quale è candidato/a; 
•	non essere membro/a di assemblee elettive o di organi esecutivi nelle Amministrazioni comunali, regionali, nel Parlamento nazionale o Europeo, oppure dimettersi da tali cariche, a pena di decadenza dalla nomina o designazione, entro 10 giorni dal perfezionamento del procedimento amministrativo relativo; 
•	non avere già ricoperto per due mandati consecutivi l’incarico stesso; 
•	non essere coniugi, ascendenti, discendenti, parenti ed affini fino al terzo grado, del Sindaco metropolitano, ovvero dei Consiglieri metropolitani, ovvero dei Dirigenti della Città metropolitana di Roma Capitale;
•	che il reddito risultante dalla dichiarazione dei redditi presentata per l’ultima scadenza di legge anteriore al momento del bando della candidatura è pari a € ______________________________;
•	di non incorrere in alcuna delle cause di incompatibilità di cui all’art. 3 degli “Indirizzi per le nomine e le designazioni dei rappresentanti della Città metropolitana di Roma Capitale presso Enti, Aziende ed Istituzioni” approvati con la deliberazione del Consiglio provinciale n. 45 del 27 maggio 2004 e ss. mm. ii. e, pertanto, di non essere:
a)	componente di organi consultivi o di vigilanza o di controllo tenuti ad esprimersi sui provvedimenti degli enti o organismi ai quali la nomina o la designazione si riferisce;
b)	in condizioni di conflitto di interesse rispetto all’incarico, avendo, per le attività esercitate, interessi direttamente o indirettamente in contrasto con le competenze istituzionali della Città metropolitana di Roma Capitale, nonché dell’ente cui l’incarico si riferisce;
c)	in qualsiasi modo, in rapporto di dipendenza, di partecipazione o di collaborazione contrattuale con la Città metropolitana di Roma Capitale ovvero con l’ente cui si riferisce la candidatura;
d)	già stato nominato/a o designato/a in altro Ente, Società e Organismo a cui partecipa la Città metropolitana di Roma;
e)	nella fattispecie di cause ostative di cui all’art. 10 del D.Lgs n. 235/2012;
f)	stato dichiarato fallito, ovvero di non essere direttamente o in quanto amministratore di società in stato fallimentare ovvero non essere assoggettato ad altra procedura concorsuale oppure interessato da procedimenti finalizzati alla dichiarazione del relativo fallimento o all’assoggettamento ad altra procedura concorsuale;
•	di non essere titolare, socio, amministratore e/o dipendente di imprese che esercitino o hanno esercitato attività comunque connesse ai servizi erogati dall’ente cui si riferisce la candidatura;
•	di non trovarsi in alcuna delle cause ostative alla nomina di cui all’art. 248, comma 5 del D. Lgs. 267/2000 “conseguenze della dichiarazione di dissesto” ; 
•	di essere a conoscenza delle cause di inconferibilità e di incompatibilità di cui al D.Lgs. n. 39 del 8 aprile 2013 “Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell’art. 1, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 2012, n. 190” e di non trovarsi, alla data odierna, in alcuna delle situazioni di inconferibilità e di incompatibilità previste dalla predetta normativa;
•	di non aver ricoperto, nei cinque anni precedenti, incarichi di amministratore in Enti, Istituzioni, Aziende, Società a totale o parziale partecipazione che abbiano registrato, per tre esercizi consecutivi, un progressivo peggioramento dei conti, ai sensi dell’art. 1, comma 734 della Legge 296/2006;
•	di aver preso visione di quanto disposto dall’art. 5, comma 9 del Decreto Legge n. 95 del 2012 e ss.mm.ii. in materia di gratuità dell’incarico per lavoratore privato o pubblico collocato in quiescenza;
•	di essere consapevole che, qualora dipendente di una pubblica amministrazione, dovrà rispettare le disposizioni di cui all’art. 53 del D. Lgs. n. 165 del 2001 e ss.mm.ii.;
•	non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter, del D. Lgs. n. 165/2001;
•	di essere consapevole che il presente avviso non dà luogo a procedure selettive e non comporta formazione di graduatorie di alcun genere;
•	di impegnarsi a rendere annualmente la dichiarazione sulla insussistenza delle cause di incompatibilità previste dal D. Lgs. n. 39/2013.

Dichiara, altresì, di conoscere i diritti di cui all’art. 15 e seguenti del Regolamento UE 679/2016, di essere stato informato/a, ai sensi dell’art. 13 del citato Regolamento, delle finalità e dell’utilizzo dei dati conferiti con la presente dichiarazione e autorizza il relativo trattamento dei dati personali, nonché, ai sensi del D.Lgs 33/2013, che i propri dati anagrafici saranno trattati e diffusi in forma di pubblicazione sul sito internet dell’Ente per il quale presenta la candidatura, per ragioni di pubblicità e trasparenza.

Allega, infine, curriculum vitae in formato europeo, datato e sottoscritto in originale completo dei dati anagrafici e dei titoli di studio e di tutte le informazioni che consentano di valutare adeguatamente la competenza professionale, l’esperienza generale e specifica, nonché fotocopia del seguente documento di riconoscimento (specificare la tipologia) _______________________ n. _____________ in corso di validità. 

Roma, lì _____________________				     

      Firma del candidato/a
         __________________________

SCHEDA INFORMATIVA		
Cognome e Nome		
		
Titolo di studio 
		
Indicare la professione o l’occupazione attuale	

Indicare gli incarichi ricoperti nel biennio precedente la data di presentazione della presente candidatura (indicare con una breve descrizione ogni singola esperienza indicando: periodo, durata, organismo)	
	
Cariche elettive pubbliche (sindaco, assessore, consigliere regionale, metropolitano, provinciale, comunale, circoscrizionale, ecc.) ricoperte nel biennio precedente la data di presentazione della presente candidatura (indicare la carica elettiva e il periodo partendo da quella più recente)	
SI 	NO 

Se si, specificare:
	
Indicare eventuali revoche da incarichi di rappresentante di enti pubblici ed organismi partecipati direttamente o indirettamente da enti ed organismi pubblici	SI 	NO 

Se si, specificare:

Dipendente pubblico
(barrare le caselle corrispondenti)	
SI 	NO 

Se si, specificare l’amministrazione pubblica di appartenenza:
_________________________________________________
	
Collocazione in quiescenza
(barrare le caselle corrispondenti)	
SI 	NO 

Se si, specificare:
 lavoratore autonomo __________________________________________
 lavoratore dipendente pubblico o privato __________________________

Firma ___________________________