DICHIARAZIONE E PROPOSTA DI CANDIDATURA

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________, nato/a a__________________________________________, il____/____/_____, Codice Fiscale _______________________________________, residente in ____________________________, via_____________________________________________________,n._______,c.a.p.___________, tel.___________________________e-mail: _____________________________________________ domiciliato a (indicare solo se diverso dalla residenza) _________________________________________ in via _____________________________ n. ______ cap. ____________  iscritto nelle liste elettorali del Comune di ______________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della possibilità che vengano effettuati controlli sulla veridicità delle medesime da parte di questa Amministrazione, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., 

DICHIARA
(Barrare le caselle)
•	di accettare la candidatura per la designazione nel Consiglio di Amministrazione dell’ASP “ASILO DI SAVOIA” proposta da: ___________________________________________________________________________;

di possedere i seguenti requisiti soggettivi:
•	essere cittadino/a di uno Stato dell’Unione Europea; 
•	avere i requisiti per essere eletto/a Consiglieri comunali, in quanto cittadino/a italiano/a; 
•	avere i requisiti per essere eletto/a nelle Assemblee degli Stati membri dell'Unione, in quanto cittadino/a comunitario/a;
•	non aver riportato condanne penali, anche con sentenza non definitiva, ovvero, in caso affermativo, di essere stato condannato per i seguenti reati (specificare gli articoli) _____________;
•	non essere stato oggetto di sentenza di applicazione della pena ai sensi degli articoli 444 e seguenti del c.p.p. ovvero, in caso affermativo, di essere stato oggetto di sentenza di applicazione della pena ai sensi degli articoli 444 e seguenti del c.p.p. per i seguenti reati (specificare)____________________________________________________________________;
•	non essere sottoposto a misura cautelare personale disposta dall’Autorità giudiziaria, ovvero, in caso affermativo, che la misura cautelare è stata disposta ai sensi degli articoli (specificare) _________________________________________________________________;
•	non avere un procedimento penale pendente per reati previsti dal D.Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, ovvero, in caso affermativo, che il procedimento è stato avviato ai sensi dei seguenti articoli: ___________________________________________________________ del D. Lgs. 231/2001;
•	non avere procedimenti penali pendenti per i quali sia stato oggetto di informazioni di garanzia, o sia già stato rinviato a giudizio o sia stata già emessa la richiesta di rinvio a giudizio, ovvero, in caso affermativo, che il procedimento è stato avviato ai sensi dei seguenti articoli: (specificare gli articoli): ______________________________________________________________________;
•	non trovarsi in alcuna delle cause di divieto, decadenza o di sospensione previste dall’articolo 67 del D. Lgs. n. 159/2011 e ss.mm.ii.;
•	non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione o dichiarato decaduto per aver conseguito dolosamente la nomina mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
•	non avere motivi di conflitto in atto con la Città metropolitana di Roma Capitale e con l’Azienda di Servizi alla Persona per la quale è candidato/a; 
•	non essere membro/a di assemblee elettive o di organi esecutivi nelle Amministrazioni comunali, regionali, nel Parlamento nazionale o Europeo, ovvero presentare le dimissioni da tali cariche, a pena di decadenza dalla nomina o designazione, entro 10 giorni dal perfezionamento del procedimento amministrativo relativo; 
•	non avere già ricoperto per due mandati consecutivi l’incarico stesso; 
•	non essere coniugi, ascendenti, discendenti, parenti entro il sesto grado ed affini entro il secondo grado, del Sindaco metropolitano, ovvero dei Consiglieri metropolitani, ovvero dei Dirigenti della Città metropolitana di Roma Capitale;
•	non incorrere in alcuna delle cause di incompatibilità di cui all’art. 3 degli “Indirizzi per le nomine e le designazioni dei rappresentanti della Città metropolitana di Roma Capitale presso Enti, Aziende ed Istituzioni” approvati con la deliberazione del Consiglio provinciale n. 45 del 27 maggio 2004 e ss. mm. ii. e, pertanto, di non essere:
a)	componente di organi consultivi o di vigilanza o di controllo tenuti ad esprimersi sui provvedimenti degli enti o organismi ai quali la nomina o la designazione si riferisce;
b)	in condizioni di conflitto di interesse rispetto all’incarico, avendo, per le attività esercitate, interessi direttamente o indirettamente in contrasto con le competenze istituzionali della Città metropolitana di Roma Capitale, nonché dell’ente cui l’incarico si riferisce;
c)	in qualsiasi modo, in rapporto di dipendenza, di partecipazione o di collaborazione contrattuale con la Città metropolitana di Roma Capitale ovvero con l’ente cui si riferisce la candidatura;
d)	già stato nominato/a o designato/a in altro Ente, Società e Organismo a cui partecipa la Città metropolitana di Roma;
e)	nella fattispecie di cause ostative di cui all’art. 10 del D.Lgs n. 235/2012;
f)	stato dichiarato fallito, ovvero di non essere direttamente o in quanto amministratore di società in stato fallimentare ovvero non essere assoggettato ad altra procedura concorsuale oppure interessato da procedimenti finalizzati alla dichiarazione del relativo fallimento o all’assoggettamento ad altra procedura concorsuale;
•	non essere titolare, socio, amministratore e/o dipendente di imprese che esercitino o hanno esercitato attività comunque connesse ai servizi erogati dall’Azienda cui si riferisce la candidatura;
•	non svolgere attività professionali incompatibili o confliggenti con gli scopi e con gli interessi dell’ASP cui si riferisce la candidatura;
•	non trovarsi in alcuna delle cause ostative alla nomina di cui all’art. 248 “conseguenze della dichiarazione di dissesto” del D. Lgs. 267/2000, comma 5; 
•	non trovarsi in alcuna delle cause di inconferibilità e di incompatibilità di cui al D.Lgs. n. 39 del 8 aprile 2013 “Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell’art. 1, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 2012, n. 190”;
•	di non incorrere in nessuna delle cause di ineleggibilità e di incompatibilità di cui all’articolo 11 dello Statuto dell’ASP “Asilo di Savoia” ;
•	non aver ricoperto, nei cinque anni precedenti, incarichi di amministratore in Enti, Istituzioni, Aziende, Società a totale o parziale partecipazione che abbiano registrato, per tre esercizi consecutivi, un progressivo peggioramento dei conti, ai sensi dell’art. 1, comma 734 della Legge 296/2006;
•	aver preso visione di quanto disposto dall’art. 5, comma 9, del Decreto Legge n. 95 del 2012 e ss.mm.ii. in materia di gratuità dell’incarico qualora lavoratore privato o pubblico collocato in quiescenza; 				
•	essere consapevole che, qualora dipendente di una pubblica amministrazione, dovrà rispettare le disposizioni di cui all’art. 53 del D. Lgs. n. 165 del 2001 e ss.mm.ii.;
•	non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 53, comma 16 ter, del D. Lgs. n. 165/2001;
•	essere consapevole che il presente avviso non dà luogo a procedure selettive e non comporta formazione di graduatorie di alcun genere;
•	non trovarsi nella causa di inconferibilità di cui all’art. 10, comma 7, del D. Lgs. n. 39/2010 ; 
•	non trovarsi nelle cause di ineleggibilità di cui all’art. 2382 del Codice civile;
•	possedere i requisiti di onorabilità, professionalità e indipendenza di cui all’art. 2387 del Codice civile;
•	non ricoprire la medesima carica di consigliere in altre ASP (articolo 10, comma 2, dello Statuto dell’ASP “Asilo di Savoia”).

Dichiara, altresì, di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati di cui all’ art. 13 del Regolamento UE 679/2016, allegata all’Avviso de quo.

Allega, infine, il curriculum vitae in formato europeo, datato e sottoscritto, completo dei dati anagrafici e dei titoli di studio e di tutte le informazioni che consentano di valutare adeguatamente la competenza professionale, l’esperienza generale e specifica, nonché fotocopia del seguente documento di riconoscimento (specificare la tipologia) _______________________ n. __________________________ rilasciato da _________________________________________in data________________________

Roma, lì _____________________				     
      Firma del candidato/a

SCHEDA INFORMATIVA		
Cognome e Nome		
		
Titolo di studio 
		
Indicare la professione o l’occupazione attuale	

Indicare gli incarichi ricoperti nel biennio precedente la data di presentazione della presente candidatura (indicare con una breve descrizione ogni singola esperienza indicando: periodo, durata, organismo)	
	
Cariche elettive pubbliche (sindaco, assessore, consigliere regionale, metropolitano, provinciale, comunale, circoscrizionale, ecc.) ricoperte nel biennio precedente la data di presentazione della presente candidatura (indicare la carica elettiva e il periodo partendo da quella più recente)	
SI 	NO 

Se si, specificare:
	
Indicare eventuali revoche da incarichi di rappresentante di enti pubblici ed organismi partecipati direttamente o indirettamente da enti ed organismi pubblici	SI 	NO 

Se si, specificare:

Dipendente pubblico
(barrare le caselle corrispondenti)	
SI 	NO 

Se si, specificare l’amministrazione pubblica di appartenenza:
_________________________________________________
	
Collocazione in quiescenza
(barrare le caselle corrispondenti)	
SI 	NO 

Se si, specificare:
 lavoratore autonomo __________________________________________
 lavoratore dipendente pubblico o privato __________________________

Firma ___________________________