Mod L20/2024/B
	
SCHEDA TECNICA/asseverazioni
(L.R.20/2024)

	Dati anagrafici
DITTA/SOCIETA'/CONDOMINIO/ENTE PUBBLICO______________________________________________________
SEDE LEGALE___________________________________________________________________________________
RAPPRESENTANTE LEGALE_______________________________________________________________________
LUOGO DI NASCITA____________________________________________PROV_____DATA DI NASCITA_________
COMUNE DI RESIDENZA________________________________________________________________ PROV_____
VIA___________________________________________________________N° CIVICO__________C.A.P. _________

	Dati ubicazione pozzo
COMUNE_____________________________________________________________________________PROV_____
LOCALITA'______________________________________________________________________________________
FOGLIO CATASTALE_______________________PARTICELLA______________________
COORDINATE PIANE UTM FUSO 33 WGS84      E___________________                  N_________________
SEZIONE C.T.R. N°________________________________
IL POZZO RICADE ALL’INTERNO DI: 
AREA NATURALE PROTETTA                                SI □	NO □
SIC, 					SI □	NO □
ZPS					SI □	NO □
DENOMINAZIONE DELL’AREA NATURALE PROTETTA, SIC, ZPS____________________________________________
ENTE GESTORE DELL’AREA NATURALE PROTETTA______________________________________________________
LA CAPTAZIONE RICADE ALL’INTERNO DI AREA SOGGETTA A LIMITAZIONI DA PARTE DELL’AUTORITA’ DI BACINO COMPETENTE __________________________________________________________     SI □ 	NO □
	
	Dati tecnici pozzo
ANNO DI REALIZZAZIONE___________________________
QUOTA PIANO DI CAMPAGNA (P.C.) __________________
PROFONDITA' POZZO (METRI DAL P.C) _______________
PORTATA DI ESERCIZIO DA DERIVARE (LITRI/SECONDO) _______________________
VOLUME ANNUO DA DERIVARE (METRI CUBI/ANNO) ________________________________________
DIAMETRO BOCCAPOZZO (MILLIMETRI)_______________________(POLLICI)_________________
LIVELLO STATICO DELLA FALDA (METRI DAL P.C) __________________________________________________
DISPOSITIVI PER LA MISURAZIONE DEI VOLUMI DA PRELEVARE (contatore)        SI □            NO □

Uso della risorsa idrica (indicare la/e tipologia/e e fornire dati relativi)
USO IRRIGUO (agricolo) 	□
SUPERFICIE IRRIGATA (HA)________________________COLTURA IRRIGATA____________________________
MODALITA' DI IRRIGAZIONE (a pioggia, a goccia…) ______________________________________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) _______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _________________

USO INNAFFIAMENTO □
SUPERFICIE IRRIGATA (HA)________________________TIPO DI VEGETAZIONE IRRIGATA__________________________
MODALITA' DI INNAFFIAMENTO______________________________________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) _______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _________________

USO ZOOTECNICO    □
TIPO DI ALLEVAMENTO______________________________________________________________________
N° CAPI ALLEVATI_____________________________________________________________
Volume scaricato_____________________

 USO PESCICOLTURA    □
(Breve descrizione dell’impianto) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO CONSUMO UMANO (POTABILE) (Possibile solo se l’area non è servita da acquedotto)           □
N. UTENTI SERVITI________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ___________________________
Volume scaricato_____________________

USO IGIENICO (Scarichi dei servizi igienici)            □
N. UTENTI SERVITI________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________
Volume scaricato_____________________

USO ANTINCENDIO       □
(Breve descrizione dell’impianto) _______________________________________________________________________________________________

USO AUTOLAVAGGIO  □
N. VEICOLI DA LAVARE (per giorno e per anno) ___________________________________________
VOLUME DI ACQUA DA IMPIEGARE PER OGNI LAVAGGIO   _________________________________
DISPOSITIVI DI RIDUZIONE DEI CONSUMI _______________________________________________
	RICICLO ACQUA    SI □	NO □ (gli impianti a circuito chiuso verranno preferiti agli altri in caso di domande concorrenti)
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________  
Volume scaricato_____________________

USO INDUSTRIALE     □
CATEGORIA ISTAT________________________________N. ADDETTI________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) ______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _____________________
	RICICLO ACQUA    SI □	NO □ (gli impianti a circuito chiuso verranno preferiti agli altri in caso di domande concorrenti)
TIPO DI IMPIEGO (raffreddamento macchinari, climatizzazione, uso produttivo, cantiere) ___________________________________________________________________________________________________ 
DESCRIZIONE IMPIANTO (nel caso di impianti complessi allegare una breve relazione tecnica) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MOTIVAZIONE TECNICA DEL QUANTITATIVO RICHIESTO ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estremi Autorizzazione agli scarichi ____________________________ Volume scaricato_____________________ 

ALTRO USO 	□
DESCRIZIONE______________________________________________________________________________________
VOLUME__________________________________________________________________________________________
REGIME USO (N.ORE/GIORNO) _______________________REGIME USO (N. GIORNI/ANNO) _________________

	Il GEOLOGO INCARICATO
	(Firma digitale)	

IL TECNICO INCARICATO ASSEVERA INOLTRE

1.	La conformità delle caratteristiche tecniche del pozzo alla normativa vigente (Delibera C.I.T.A.I. del 4.2.77-G.U. N° 48 del 21.2.77);

2.	L’assenza di pregiudizio per l’incolumità pubblica derivante dalle caratteristiche costruttive del pozzo; 

3.	La compatibilità del prelievo con la stabilità e funzionalità degli edifici eventualmente presenti nell’area interessata dal prelievo;

	Il TECNICO INCARICATO
	(Firma digitale)