(Indirizzare al Segretario Generale o al Presidente di Seggio, come indicato nella nota di chiarimento)
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Modello di DESIGNAZIONE DEL RAPPRESENTANTE DI LISTA
Elezioni del Consiglio metropolitano del 19 dicembre 2021
Il sottoscritto ………………………………………………….nato a…………………………………
il……………………………..residente a ……………………………(prov……..) in via/piazza …………………….……………………………………………….., in qualità di: 
•	delegato effettivo
•	delegato supplente
della lista ……………………………………………………………………………………………….
contraddistinta dal contrassegno………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
concorrente per l’elezione del Consiglio metropolitano della Città metropolitana di Roma Capitale, che si svolgerà domenica 19 dicembre 2021, 
DESIGNA 
presso il Seggio Elettorale n………quale rappresentante di lista il Sig………………………………..
nato a….…………………………………………….il………………………………………………...
residente a……........................................................in via/piazza…………………………………………..                                                                                                                   
                                                                                                              Firma del designante
…………………………………………………………………….

AUTENTICAZIONE DELLE FIRMA

Io sottoscritto ……………………………………………nella mia qualità di………………………………………………
ai sensi dell’art. 21, comma 2, del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 e ss.mm.ii., attesto che il designante sopra indicato, legittimato alla nomina del rappresentante della lista ………………………………………………………………….. da me identificato con documento……………………………………………n.…………………………ha sottoscritto in mia presenza, previa ammonizione sulla responsabilità penale cui potrebbe andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci.

    Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica 
del pubblico ufficiale legittimato all’autenticazione

                                                                                      _____________________________________________________                                                                                             Data e timbro