Allegato sub lett. A

MODELLO DI DICHIARAZIONE
DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI
ALLA CARICA DI CONSIGLIERE METROPOLITANO
DELLA CITTA’ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE

(fac-simile ATTO PRINCIPALE)

          Contrassegno
della lista       
di candidati
	cm 3

I sottoscritti elettori, Sindaci e Consiglieri comunali dei Comuni ricompresi nel territorio della Città metropolitana di Roma Capitale, nel numero di ..................., risultante dalle firme debitamente autenticate contenute in questo foglio ed in numero ……….. di atti separati, nonché da numero …….  di dichiarazioni, rese nelle forme indicate dal quarto comma dell’art. 28 del T.U. 16 maggio 1960, n. 570 e ss.mm.ii., 

DICHIARANO DI PRESENTARE

per l’elezione del Consiglio metropolitano della Città metropolitana di Roma Capitale, che avrà luogo il 19 dicembre 2021, una lista di numero ................. candidati alla carica di Consigliere metropolitano, nelle persone e nell’ordine seguenti:

1....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
2....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
3....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
4....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
5....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
6....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
7....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
8....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
9....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
10....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
11....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
12....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
13....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
14....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
15....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
16....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
17....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
18....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
19....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
20....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
21....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
22....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
23....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)
24....................................................................................................................................................
(cognome, nome, luogo e data di nascita)

La lista si contraddistingue con il seguente contrassegno………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Delegano, quale delegato effettivo, il sig……………………………………………………………….
nato a ……………………………………………...il………………………………………………….
e domiciliato in…………………………………………………………………………………………
e (eventualmente) quale delegato supplente, il sig…………………………………………………………
nato a ……………………………………………...il………………………………………………….
e domiciliato in…………………………………………………………………………………………
i quali possono ricevere le comunicazioni di ammissione o ricusazione della lista, presenziare alle operazioni dell’Ufficio Elettorale - appositamente costituito, ai sensi dell’art. 1, comma 29, della legge n. 56/2014, presso la Città metropolitana di Roma Capitale - di sorteggio delle liste e designare un rappresentante di lista presso ciascun seggio elettorale costituito, purché questi siano in possesso dell’elettorato attivo per la Camera dei deputati.

Dichiarano, inoltre, di non aver sottoscritto, per l’elezione di cui trattasi, altra presentazione di candidatura.

A corredo della presente, uniscono:

a)	numero ……. dichiarazioni di accettazione della candidatura alla carica di Consigliere metropolitano, firmate da ciascun candidato ed autenticate, contenenti anche la dichiarazione sostitutiva di ogni candidato attestante che lo stesso è Sindaco/Consigliere in carica di un Comune rientrante nel territorio della Città metropolitana di Roma nonché la dichiarazione sostitutiva di ogni candidato attestante l’insussistenza della condizione di incandidabilità;
b)	modello del contrassegno di lista, in triplice esemplare cartaceo e su supporto digitale;
c)	nell’ipotesi in cui il contrassegno contenga simboli di partiti o gruppi politici, rappresentati nel Parlamento nazionale o europeo o nel Consiglio regionale, atto di autorizzazione all’uso del simbolo da parte del Presidente o Segretario o Rappresentante legale, a livello nazionale o regionale o provinciale, del partito o del gruppo politico in questione.

Per eventuali comunicazioni da parte dell’Ufficio Elettorale i sottoscritti eleggono domicilio presso il Sig..............................................................................................................................................................................., nato a ………………………………………………………..il ………………………………………e
dimorante in .....................................................................Via …………………………………..n………….
Tel……………………Cell…………….................. E-mail ……………………………………………..
Posta Elettronica Certificata ……………………………………………………………………………

....................................................., addì ................................... 20 ........

FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento generale sulla protezione dei dati (Regolamento UE 2016/679), che il titolare/i titolari del trattamento è/sono il/i promotore/i della sottoscrizione e cioè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………... . , con sede in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………..
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati dall’Ufficio Elettorale, costituito presso la sede di questa Città metropolitana, per le sole finalità previste dal testo unico 16 maggio 1960 n. 570 e ss.mm.ii., per quanto compatibile, dal decreto legislativo 18 agosto 2000 n. 267 e ss.mm.ii. e dalla legge 7 aprile 2014 n. 56, secondo modalità a ciò strettamente collegate. L’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del citato Regolamento generale sulla protezione dei dati.

COGNOME	NOME	Luogo e data di nascita	Indicare la carica rivestita e il Comune presso il quale è ricoperta 
	Firma	

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del citato Regolamento generale sulla protezione dei dati, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

A norma dell’articolo 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere e autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati (n. ..........................................................................specificare il numero in cifre e in lettere), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.

        ...  . . . . . . . . . . . . . . , addì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . …

TIMBRO

…. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                                Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione

ELEZIONE DEL CONSIGLIO METROPOLITANO

(fac-simile ATTO SEPARATO)
          Contrassegno
della lista       
di candidati
	cm 3

PRESENTAZIONE DELLA LISTA
DEI CANDIDATI ALLE ELEZIONI DEL CONSIGLIO METROPOLITANO DELLA CITTA’ METROPOLITANA DI ROMA CAPITALE

Elenco n……………….dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno………………………… 
………………………………………………………………………………….…per l’elezione del Consiglio metropolitano della Città metropolitana di Roma Capitale, che avrà luogo il giorno 19 dicembre 2021

CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE METROPOLITANO

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	
1. 		
2. 		
3.		
4.		
5.		
6.		
7.		
8.		
9.		
10.		
11.		
12.		
13.		
14.		
15.		
16.		
17.		
18.		
19.		
20.		
21.		
22.		
23.		
24.		

SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA

I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’articolo 13 del Regolamento generale sulla protezione dei dati (Regolamento UE 2016/679), che il titolare/i titolari del trattamento è/sono il/i promotore/i della sottoscrizione e cioè . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………... . , con sede in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …………..
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati dall’Ufficio Elettorale, costituito presso la sede di questa Città metropolitana, per le sole finalità previste dal testo unico 16 maggio 1960 n. 570 e ss.mm.ii., per quanto compatibile, dal decreto legislativo 18 agosto 2000 n. 267 e ss.mm.ii. e dalla legge 7 aprile 2014 n. 56, secondo modalità a ciò strettamente collegate. L’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli da 15 a 22 del citato Regolamento generale sulla protezione dei dati.

COGNOME	NOME	Luogo e data di nascita	Indicare la carica rivestita e il Comune presso il quale è ricoperta 
	Firma del sottoscrittore	

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

Documento di identificazione………………………………………………………………………………………….

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 6, 7 e 9 del citato Regolamento generale sulla protezione dei dati, ai soli fini sopraindicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI

A norma dell’articolo 21, comma 2, del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere e autentiche le firme apposte in mia presenza dagli elettori sopra indicati (n. ..........................................................................specificare il numero in cifre e in lettere), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.

TIMBRO

............................................, addì ....................................... 20 ..........

   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
				Firma leggibile (nome e cognome per esteso) e qualifica
					 del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione