Marca  da bollo
€ 16,00

Alla Città metropolitana di Roma Capitale
Hub II Sostenibilità Territoriale
Dipartimento III Servizio 2
Viale G. Ribotta, 41 - 00144 Roma
Pec: ambiente@pec.cittametropolitanaroma.it

OGGETTO: Domanda di Variazione di Ragione Sociale/Titolarità di Autorizzazione.

(Da compilare e sottoscrivere a cura del legale rappresentante dell' Impresa subentrante)

Il sottoscritto _____________________________________________________________   

nato a _________________________________________________il ________________

residente ________________________________________________________________

in qualità di legale rappresentante dell'Impresa/ente ______________________________

iscrizione alla Camera di Commercio di _____________________________n. _________

cod.fisc. _________________________________ P.IVA  __________________________

sede legale_______________________________________________________________

sede operativa____________________________________________________________

n. telefonico di riferimento___________________________________________________

PEC ____________________________________________________________________

PREMESSO CHE l'Impresa (Impresa precedente)

DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE _____________________________________

________________________________________________________________________

SEDE LEGALE ___________________________________________________________

SEDE OPERATIVA________________________________________________________

P.IVA ______________________________ Cod.Fisc.____________________________

e' titolare delle seguenti autorizzazioni (indicare con precisione i dati richiesti):

1) numero e data del provvedimento __________________________________________

2) numero e data del provvedimento __________________________________________

CHIEDE

di volturare la/le suddetta/e autorizzazione/i all’impresa (impresa subentrante):

DENOMINAZIONE O RAGIONE SOCIALE_____________________________________

_______________________________________________________________________

SEDE LEGALE___________________________________________________________

SEDE OPERATIVA (si ricorda che, in caso di cambiamento di sede operativa, e' necessario chiedere nuova autorizzazione)

P.IVA _________________________ Cod.Fisc. _________________________________

PEC ____________________________________________________________________

DICHIARA:

ı che la suddetta variazione è intervenuta in forza di: (indicare il tipo di mutamento avvenuto)

•	cessione d'azienda

•	donazione

•	fusione

•	scissione

•	cambiamento di forma giuridica

•	cessione o acquisizione di quote

•	conferimento di ramo d'azienda

•	altro (specificare) ______________________________

come risulta dall'atto di variazione della Società che si allega in fotocopia;

•	di aver preso visione della autorizzazione/i di cui si chiede voltura e di tutti i pareri allegati comprese le prescrizioni o condizioni negli stessi contenuti;

•	che nulla è variato circa l'attività autorizzata con i provvedimenti sopracitati, nonchè le tecnologie impiegate rispetto a quanto dichiarato nella relazione tecnica contenuta nella documentazione in atti (si ricorda che, in caso diverso, deve essere chiesta una modifica della autorizzazione);

•	che l'Impresa è iscritta nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ____________________________;

•	è consapevole che tutte le dichiarazioni rese potranno essere oggetto di verifica d'ufficio.

•	altre eventuali dichiarazioni ____________________________________________

Allega:

copia dell'atto che ha dato origine alla variazione.
certificato C.C.I.A.A.
fotocopia del documento di identità del richiedente e dei dichiaranti.

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:
1. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio dell’autorizzazione unica per la realizzazione e l’esercizio di un cogeneratore e delle relative opere ed infrastrutture connesse, alimentato da fonte convenzionale e dei relativi controlli così come previsto dal D.Lgs. 115/08;
2. Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
3. Il Responsabile della Protezione Dati sarà; raggiungibile al seguente indirizzo mail: dpo@cittametropolitanaroma.it;
4. Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento III “Ambiente e Tutela del territorio: Acqua – Rifiuti – Energia – Aree Protette” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
5. Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento III, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6. Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa;
7. Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8. I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10. I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti;
11. I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12. I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
13. I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
14. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio o diritto di limitazione del trattamento o di opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento III (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

IL DICHIARANTE *
(timbro e firma)
                                                                                               ___________________
data ___________________ 

PER L'IMPRESA CEDENTE
(timbro e firma)
___________________

* La domanda  con  la documentazione allegata, firmata digitalmente con estensione p7m,  deve essere inoltrata per posta elettronica certificata – pec al seguente indirizzo:
ambiente@pec.cittametropolitanaroma.it

Dichiarazione possesso dei requisiti soggettivi previsti dalla legge.

Il sottoscritto _________________________nato a _________________________ il ________________  doc. identità_____________ n.__________________ del __________________rilasciato da __________________________________         in qualità di________________________________________________________ della società________________________________________________________________

Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia e nel rispetto delle condizioni e delle prescrizioni specifiche richiamate ai sensi degli artt. 45, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 

dichiara:

-	di non aver riportato condanne con sentenza passata in giudicato;
-	di non essere sottoposto a misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27 dicembre 1956 n. 1243 e successive modifiche ed integrazioni;

-	di non essersi reso colpevole di false dichiarazioni nel fornire informazioni che possono essere richieste per il rilascio della suddetta autorizzazione; 

-	che la società ha sede legale in_______________________________________
	_______________________ tel ______________fax____________________
	 e sede operativa in______________________________________________
	_______________________ tel ______________fax____________________

-	che la società è iscritta nel registro delle imprese di _____________al n.__________;
-	che la stessa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione straniera;
-	che la società è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione italiana.

Si allega copia fotostatica di un documento di riconoscimento personale, in corso di validità (art.38 co.3 – DPR 445/2000).

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 679/2016:
1.   Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 679/2016 si fornisce l’informativa riguardante il trattamento dei dati personali che sarà effettuato da questa Amministrazione per l’espletamento dell’istruttoria del procedimento finalizzato al rilascio dell’autorizzazione unica per la realizzazione e l’esercizio di un cogeneratore e delle relative opere ed infrastrutture connesse, alimentato da fonte convenzionale e dei relativi controlli così come previsto dal D.Lgs. 115/08.
2.   Il Titolare del Trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale – Via IV Novembre, 119/A -00187 Roma;
3. Il Responsabile della Protezione Dati sarà raggiungibile al seguente indirizzo mail: dpo@cittametropolitanaroma.gov.it ;
4. Il Responsabile interno del Trattamento è il Direttore del Dipartimento IV “Tutela e Valorizzazione Ambientale” domiciliato presso la sede di Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma;
5.  Gli incaricati-autorizzati del trattamento sono i dipendenti dei competenti Servizi del Dipartimento IV, con sede in Viale Giorgio Ribotta, 41– 00144 Roma, che agiscono sulla base di specifiche istruzioni fornite dal Responsabile interno in ordine a finalità e modalità del trattamento;
6.   Il trattamento dei dati sarà esclusivamente finalizzato al rilascio dell’atto autorizzativo e all’espletamento dei relativi controlli previsti dalla normativa;
7.   Le informazioni trattate sono dati comuni anagrafici, fiscali ed eventualmente giudiziari;
8.  I dati forniti saranno trattati con l’ausilio di mezzi elettronici e/o in modalità cartacea dal personale dell’Amministrazione; il trattamento sarà effettuato nel rispetto delle misure di sicurezza di cui al Regolamento UE n. 679/2016 e secondo le istruzioni impartite dal Responsabile del Trattamento ai propri incaricati. In particolare i dati saranno trattati in modo lecito e secondo correttezza; raccolti e registrati per scopi determinati, espliciti e legittimi, ed utilizzati in altre operazioni di trattamento in termini compatibili con tali scopi, esatti e, se necessario, aggiornati, pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per le quali sono raccolti o successivamente trattati;
9.  Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe comportare la mancata conclusione del procedimento;
10.  I dati conferiti saranno trattati e conservati per il periodo di tempo necessario al conseguimento delle finalità per le quali sono stati raccolti;
11.  I dati forniti potranno essere comunicati per adempimenti di legge o per esigenze di carattere istruttorio a Comune, ISPRA, Regione Lazio, ARPA Lazio, ASL, organi di Polizia e comunque agli altri Enti pubblici competenti in base alla normativa vigente;
12.  I dati forniti non saranno trasferiti in Paesi Terzi;
13.  I dati forniti non saranno oggetto di profilazione (processi decisionali automatizzati consistenti nell’utilizzo di informazioni per valutare determinati aspetti relativi alla persona, per analizzare o prevedere aspetti riguardanti il rendimento professionale, la situazione economica, la salute, le preferenze personali, gli interessi, l’affidabilità, il comportamento, l’ubicazione e gli spostamenti).
14.  L’interessato potrà esercitare i diritti di cui agli articoli 15 e seguenti del Regolamento n.679/2016 (diritto di accesso ai propri dati personali e loro rettifica, diritto alla cancellazione degli stessi/diritto all’oblio o diritto di limitazione del trattamento o di opposizione al trattamento) c/o l’Ufficio del Responsabile interno del Trattamento - Direttore di Dipartimento IV (indicato al punto 3) e il diritto di reclamo presso l’Autorità Garante per la Privacy o altra Autorità di Controllo.

_______________________, lì ______/______/______

  Firma
    
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