Amministrazione destinataria
Città metropolitana di Roma capitale

Ufficio destinatario
Dipartimento XI – Geologico - Difesa del Suolo e Aree Protette
Servizio 2 
Opere idrauliche – Opere di bonifica – Rischi idraulici

Domanda di voltura dell’autorizzazione all’esecuzione di opere idrauliche

Il sottoscritto
Cognome

Nome

Codice Fiscale

Data di nascita

Sesso

Luogo di nascita

Cittadinanza

Residenza
Provincia	Comune

Indirizzo

Civico

Barrato	Interno	Scala

Piano	SNC  CAP

Telefono cellulare

Telefono fisso

Posta elettronica ordinaria

Posta elettronica certificata

in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è una persona fisica)
Ruolo

Denominazione/Ragione sociale

Tipologia

Sede legale
Provincia	Comune

Indirizzo

Civico

Barrato	Interno	Scala	Piano	SNC  CAP

Codice Fiscale

Partita IVA

Telefono

Posta elettronica ordinaria

Posta elettronica certificata

Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio

Provincia	Numero Iscrizione

domiciliazione delle comunicazioni relative al procedimento
(articolo 3-bis, comma 4-quinquies del Decreto Legislativo 07/03/2005, n. 82)
Il sottoscritto chiede che le comunicazioni relative al procedimento trasmesse dall'Amministrazione vengano inviate al seguente indirizzo di posta elettronica

in relazione alla determina dirigenziale R.U.
Numero

Data

nella sua qualità di
Titolo richiedente (proprietario, locatario, ecc.)

Specificare “Altro”

CHIEDE
la volturazione dell’autorizzazione all’esecuzione di opere idrauliche a seguito di

cambio della ragione/denominazione sociale
cessione/modifica della titolarità dell’atto indicata nell’atto di autorizzazione altro (specificare)

qualora l’autorizzazione sia stata rilasciata nei confronti di altre Ditte,
DICHIARA
di aver provveduto ad informarle della presente istanza.

Eventuali annotazioni (numero massimo di caratteri: 800)

Elenco degli allegati
(barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale)
copia dell’atto notarile con il quale è stata conferita la procura dichiarazione di assenso alla voltura del precedente titolare/contitolare determina dirigenziale di autorizzazione (LI)
pagamento dell'imposta di bollo
copia del documento di identità
(da allegare se il modulo è sottoscritto con firma autografa)
altri allegati

Informativa sul trattamento dei dati personali
(ai sensi del Regolamento Comunitario 27/04/2016, n. 2016/679 e del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196)
dichiara di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati personali pubblicata sul sito internet istituzionale dell'Amministrazione destinataria, titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all'atto della presentazione della pratica.

Luogo	Data	il dichiarante