DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PER MARCA DA BOLLO
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – D.M. 10 novembre 2011)

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________
in qualità di [ ] titolare [ ] legale rappresentante [ ] presidente [ ] altro (specificare) __________________________________________________
della (specificare ragione sociale/denominazione/indirizzo) ___________________________________________
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P.IVA/cod. fisc. __________________________________________________________________
Consapevole di quanto prescritto dall'art. 76 e 73 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità:

dichiara che la marca/le marche da bollo apposta/e sulla presente dichiarazione ed annullata/e, con identificativo:
n. ________________________________________________ data ________________________
n. ________________________________________________ data ________________________
n. ________________________________________________ data ________________________
n. ________________________________________________ data ________________________

è/sono utilizzata/e per:
     presentazione istanza													rilascio del provvedimento

 in relazione al procedimento di rilascio di autorizzazione /concessione per: 

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Dichiara altresì che la/e predetta/e marca da bollo è/sono detenuta/e in originale presso la sede legale/il sottoscritto.

Allega copia di documento di identità (qualora non già allegato alla domanda)

Il Dichiarante

Spazio per applicare
le marche da bollo annullate