D. L.vo 152/2006, P.T.A.R. E DPR 445/2000 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ’ PER SCARICO SUL SUOLO O NEGLI STRATI SUPERFICIALI DEL SOTTOSUOLO 
 
Il sottoscritto   iscritto all’Albo Professionale dei / degli   della Provincia di___________   al N°________________ dichiara sotto la propria personale responsabilità che le opere di scarico delle acque reflue (Sistema di depurazione e scarico sul   /   nel   suolo   nonché   le   reti   di   raccolta   delle   stesse) relative all’insediamento sito nel Comune di_______________ in via _______________________________ n°_________ di cui è titolare la Ditta______________________________________________________________________________________ 
sono state realizzate provviste delle autorizzazioni di legge conformemente alle disposizioni urbanistiche, edilizie e igienico-sanitarie del Comune in cui è localizzato l’insediamento e ai seguenti elaborati tecnici: 
 
 	tipologia elaborato (con indicazione del tipo di 
insediamento, impianto, località) 	firmatari responsabili 
dell’elaborato 	data 
elaborato 	
1 	 	 	 	
2 	 	 	 	
3 	 	 	 	
4 	 	 	 	

allegati alla domanda di autorizzazione allo scarico presentata in data  .  
 
Il sottoscritto dichiara inoltre: 
1.	1. l'impossibilità di recapitare le acque in fognatura comunale in quanto  ; 
2.	2. l’impossibilità e/o l’eccessiva distanza (mt.  ) a recapitare i reflui in corpi idrici superficiali. 

 Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000 in caso di dichiarazioni false o non rispondenti a verità. 

Data       
Firma e timbro del tecnico