RICHIESTA di voto a domicilio
per elettori sottoposti a trattamento domiciliare o in condizioni di quarantena o di isolamento fiduciario per COVID-19 
(D.L. n. 117/2021, convertito in Legge n. 144/2021 – Circolare Ministero dell’Interno/DAIT n. 67/2021)

All’Ufficio Elettorale
della Città metropolitana di Roma Capitale
segretariato@pec.cittametropolitanaroma.gov.it

Il/La sottoscritto/a _________________________________________ nato/a   a_________________________  il __________________ e residente presso il Comune di _____________________________________ in Via/Corso/Piazza _______________________________________________________________n.____ Sindaco/Consigliere del Comune di ____________________________

RICHIEDE

di esprimere, per le elezioni del Consiglio metropolitano della Città metropolitana di Roma Capitale del 19 dicembre 2021, il proprio voto presso il domicilio ____________________________________________________________________
[indicare indirizzo e n° civico se diverso dalla residenza]

Allega alla presente:
•	certificato, rilasciato dal funzionario medico designato dalla competente Azienda Sanitaria Locale, ai sensi all’articolo 3, comma 2, del D.L. n. 117/2021, attestante l’esistenza delle condizioni di cui al comma 1 del medesimo articolo [trattamento domiciliare o condizioni di quarantena o isolamento fiduciario per Covid-19];
•	copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

Ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. n. 101/2018 [recante ‘Norme per l’adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del Regolamento UE 2016/679’], i dati sopra riportati sono prescritti dalle vigenti disposizioni in materia di procedimento elettorale e vengono richiesti, trasmessi ed utilizzati unicamente a tale scopo.

Addì, _____________________	        											

Il/La Dichiarante
				                                                            ________________