ALLEGATO A

OGGETTO: Manifestazione di interesse per la definizione della partnership e l’elaborazione condivisa di una proposta progettuale da candidare nell’ambito del 5° bando dell’iniziativa europea Urban Innovative Actions – UIA sul tema Air Quality

Il/La sottoscritto/a – Azienda / Società / Associazione
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nato/a a …….…………………….………………………………………………………………………………………………………………………………
il ……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
residente / con sede legale a……………………………………………………………………………………………………………………….	……
Via …………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………..

in qualità di …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
codice fiscale …….…………………….……………………………………………………………………………………………………………………
partita Iva …….…………………….……………………………………………………………………………………………………………………………

telefono …….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….
indirizzo mail …….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………….
PEC ……. …….…………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

CHIEDE

di essere ammesso alla Lista di soggetti partecipanti alla candidatura in oggetto.

A tale scopo
DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28.10.2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso decreto nei casi di falsità in atti o di dichiarazioni mendaci, quanto segue:
•	di non essere stato revocato per gravi inadempienze, negli ultimi tre anni, dall’incarico di revisore dei conti/sindaco di società ed Enti di diritto pubblico e/o privato.
•	di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione disposte dall’Autorità giudiziaria previste dalla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, dalla legge 31 maggio 1965, n. 575 e successive modificazioni, fatti salvi gli effetti della riabilitazione;
•	di non versare in stato di interdizione legale o interdizione temporanea dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese ovvero di interdizione dai pubblici uffici perpetua o di durata superiore a tre anni, salvi gli effetti della riabilitazione;
•	di non essere stato condannato, con sentenza irrevocabile, salvi gli effetti della riabilitazione, ovvero con sentenza irrevocabile di applicazione della pena di cui all’articolo 444, comma 2, del codice di procedura penale, salvi gli effetti della riabilitazione:
1. a pena detentiva per uno dei reati previsti dalle norme che disciplinano l’attività assicurativa, bancaria, finanziaria, nonché dalle norme in materia di strumenti di pagamento;
2. alla reclusione per un tempo non inferiore a un anno per un delitto contro la pubblica amministrazione, contro l’amministrazione della giustizia, contro la fede pubblica, contro il patrimonio, contro l’ordine pubblico, contro l’economia pubblica, l’industria e il commercio ovvero per un delitto in materia tributaria;
3. alla reclusione per uno dei delitti previsti nel titolo XI, libro V del codice civile e nel regio decreto 16 marzo 1942, n. 267;
4. alla reclusione per un tempo non inferiore a due anni per un qualunque altro delitto non colposo;
•	di non avere ricoperto la carica di presidente, amministratore con delega di poteri, direttore generale, sindaco di società o enti che siano stati assoggettati a procedure di fallimento, concordato preventivo o liquidazione coatta amministrativa, almeno per i tre esercizi precedenti all’adozione dei relativi provvedimenti, fermo restando che l’impedimento ha durata fino a cinque anni successivi all’adozione dei provvedimenti stessi.
•	di non trovarsi in alcuna delle seguenti situazioni:
a) partecipazione diretta o dei suoi familiari, attuale ovvero riferita al triennio precedente, agli organi di amministrazione, di controllo e di direzione generale:
1) dell’impresa che conferisce l’incarico o della sua controllante;
2) delle società che detengono, direttamente o indirettamente, nell’impresa conferente o nella sua controllante, più del 20% dei diritti di voto;
b) sussistenza, attuale ovvero riferita al triennio precedente, di altre relazioni d’affari, o di impegni a instaurare tali relazioni, con il Beneficiario/impresa che conferisce l’incarico o con la sua società controllante; in particolare, avere svolto a favore del Beneficiario dell’operazione alcuna attività di esecuzione di opere o di fornitura di beni e servizi nel triennio precedente all’affidamento dell’attività di controllo di detta operazione né di essere stato cliente di tale Beneficiario nell’ambito di detto triennio;
c) ricorrenza di ogni altra situazione, diversa da quelle rappresentate alle lettere a) e b), idonea a compromettere o comunque a condizionare l’indipendenza del controllore;
d) assunzione contemporanea dell’incarico di controllo dell’impresa che conferisce l’incarico e della sua controllante;
e) di impegnarsi a conservare i necessari documenti attestanti quanto sopra dichiarato ai fini di eventuali controlli.
f) l’insussistenza dei motivi di esclusione enunciati all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016 per quanto non ricompreso ai punti precedenti.

DICHIARA INOLTRE

•	di essere in possesso delle capacità tecnico-organizzative adeguate alla realizzazione dell’attività di cui all’oggetto e di garantire un’esperienza specifica e competenza documentabile, oltre che attinente ai contenuti della proposta progettuale richiamata nell’Avviso, mediante presentazione di curricula della Società/Azienda/Associazione/Professionista proponente;

•	di essere in possesso dei requisiti di conoscenza della lingua di lavoro inglese adottata dall’iniziativa Urban Innovative Actions che permetta la corretta comprensione e compilazione dei documenti redatti dall’Autorità di Programma (specificare nei curricula percorsi di studio, diplomi, certificazioni, partecipazione a progetti analoghi).

Dichiara altresì di accettare tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso.

Allega alla presente domanda, a pena di esclusione:

•	ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000 copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del/dei sottoscrittore/i o del legale Rappresentante della Società/Ditta.
•	Curricula della Società/Azienda/Associazione/Professionista.

Luogo e data                                                                                  Timbro e Firma

* Inteso come persona fisica che si identifica con il Beneficiario dell’operazione ovvero inteso come titolare, amministratore, legale rappresentante, socio dell’impresa in cui si individua il Beneficiario dell’operazione.