ALLEGATO 4

Spett.le  
Città metropolitana di Roma Capitale –SUA
Servizio “Gare – SUA” 
Unità Operativa “LL.PP. Edilizia, Servizi e Forniture”
Viale Giorgio Ribotta, 41/43 
00144 Roma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA relativa al possesso dei requisiti di qualificazione dell’impresa PER LA CATEGORIA DI LAVORI ____

CODICE GARA: PA ______________
OGGETTO: ______________________________________________________
_________________________________________________________________

L’Impresa …………………………………………………………………………………………………
(scrivere la denominazione dell’impresa come indicato nel certificato della Camera di commercio)

Codice fiscale …………………………………..   Partita IVA ………………………………………….
Sede legale in …………………………………… Prov.  ……..  C.A.P. ……………
Indirizzo  ………………………………………………….  N.  ……………
In caso di associazione temporanea di imprese o consorzi non ancora costituiti, aggiungere:
quale mandataria della costituenda ATI/Consorzio ……………………………………… 
e compilare i dati di cui ai riquadri seguenti con riferimento a ciascuna delle altre imprese che costituiranno l’ATI o il Consorzio
Il/la sottoscritto/a ............................................................................ nato il ………… in qualità di ………………………………………… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell'impresa ........................................ con sede in .............................. C.F. .............................. P.ta I.V.A.  ..................................... quale mandante della costituenda ATI/Consorzio ………………………
Il/la sottoscritto/a ............................................................................ nato il ………… in qualità di ………………………………………… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell'impresa ........................................ con sede in ............................................... C.F. .............................. P.ta I.V.A.  ..................................... quale mandante della costituenda ATI/Consorzio ………………………
Legalmente rappresentata dal/la sottoscritto/a …………………………………… …………..
in qualità di ……………………….………………. (amministratore, procuratore, etc.):
DICHIARA:

a) di avere eseguito direttamente lavori analoghi a quelli della gara in oggetto, documentabili a richiesta della Stazione Appaltante, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, per un importo pari a Euro ………..………………………………………….. e, pertanto, non inferiore all’importo a base di gara, relativamente alla categoria di lavori ______;
elenco dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito:

Denominazione Committente	Oggetto lavori	Data inizio	Data fine	Importo dei lavori	Data CEL	

						

						

b) di aver sostenuto, nel quinquennio antecedente la data di spedizione della lettera d’invito, un costo complessivo per il personale dipendente pari a Euro ………………………………………………. e, pertanto, non inferiore al 15% dell’importo dei lavori di cui alla lettera a);

c) di avere una adeguata attrezzatura tecnica, della quale si fornisce di seguito l’elencazione delle componenti di maggiore rilievo, che sono nella disponibilità dell’azienda a titolo di proprietà, locazione finanziaria e noleggio:

Descrizione attrezzatura	Titolo di proprietà/utilizzo	Targa/Matricola	Anno di immatricolazione/
produzione	

				

				

Rappresentante legale 
………………………………………………………..