ALLEGATO 4

Spett.le  
Città metropolitana di Roma Capitale –SUA
Servizio “Gare – SUA” 
Unità Operativa “LL.PP. Edilizia, Servizi e Forniture”
Viale Giorgio Ribotta, 41/43 
00144 Roma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA relativa al possesso dei requisiti di qualificazione dell’impresa PER LA CATEGORIA DI LAVORI OG2
Decreto ministeriale 22 agosto 2017, n. 154 - Ministero dei Beni dei beni e delle attività culturali e del turismo

CODICE GARA: PA ______________
OGGETTO: ______________________________________________________
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L’Impresa ………………………………………………………………………………………………………
(scrivere la denominazione dell’impresa come indicato nel certificato della Camera di commercio)

Codice fiscale …………………………………..   Partita IVA …………………………………………..…...
Sede legale in …………………………………… Prov.  ……..  C.A.P. ……………
Indirizzo  ………………………………………………….  N.  ……………
In caso di associazione temporanea di imprese o consorzi non ancora costituiti, aggiungere:
quale mandataria della costituenda ATI/Consorzio ……………………………………… 
e compilare i dati di cui ai riquadri seguenti con riferimento a ciascuna delle altre imprese che costituiranno l’ATI o il Consorzio
Il/la sottoscritto/a ............................................................................ nato il ………… in qualità di ………………………………………… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell'impresa ........................................ con sede in .............................. C.F. .............................. P.ta I.V.A.  ..................................... quale mandante della costituenda ATI/Consorzio ………………………
Il/la sottoscritto/a ............................................................................ nato il ………… in qualità di ………………………………………… (rappresentante legale, procuratore, etc.) dell'impresa ........................................ con sede in ............................................... C.F. .............................. P.ta I.V.A.  ..................................... quale mandante della costituenda ATI/Consorzio ………………………
Legalmente rappresentata dal/la sottoscritto/a …………………………………… …………..
in qualità di ……………………….………………. (amministratore, procuratore, etc.):
DICHIARA:

a) di avere eseguito lavori direttamente e in proprio della medesima categoria della gara in oggetto documentabili a richiesta della Stazione Appaltante, per un importo pari a Euro ………..………………………………………….. e, pertanto, non inferiore all’importo a base di gara o, in alternativa, avere il direttore tecnico …………………………………….. previsto dall’articolo 7, comma 1, lettera a);

Elenco dei lavori eseguiti antecedentemente la data di spedizione della lettera d’invito:

Denominazione Committente	Oggetto lavori	Data inizio	Data fine	Importo dei lavori	Data CEL	

						

						

b) di avere un organico determinato secondo quanto previsto dall’articolo 8 sull’idoneità organizzativa (“con riferimento alla categoria OG 2, tale idoneità è dimostrata dall’aver sostenuto per il personale dipendente un costo complessivo, composto da retribuzione e stipendi, contributi sociali e accantonamenti ai fondi di quiescenza, non inferiore al quindici per cento dell’importo dei lavori che rientrano nella categoria OG 2 e che siano stati realizzati nel decennio antecedente la data di sottoscrizione del contratto con la società organismo d’attestazione, di cui almeno il quaranta per cento per personale operaio. In alternativa a quanto previsto dal precedente periodo, l’idoneità organizzativa è dimostrata dall’aver sostenuto per il personale dipendente assunto a tempo indeterminato un costo complessivo non inferiore al dieci per cento dell’importo dei lavori che rientrano nella categoria OG 2 e che siano stati realizzati nel decennio antecedente la data di sottoscrizione del contratto con la società organismo d’attestazione, di cui almeno l’ottanta per cento per personale tecnico, titolare di laurea, o di laurea breve, o di diploma universitario, o di diploma. Il costo complessivo sostenuto per il personale dipendente è documentato dal bilancio corredato dalla relativa nota di deposito e riclassificato in conformità delle direttive europee in materia di bilancio dai soggetti tenuti alla sua redazione, e dagli altri soggetti con idonea documentazione, nonché da una dichiarazione sulla consistenza dell’organico, distinto nelle varie qualifiche, da cui desumere la corrispondenza con il costo indicato nei bilanci e dai modelli riepilogativi annuali attestanti i versamenti effettuati all’INPS e all’INAIL e alle casse edili in ordine alle retribuzioni corrisposte ai dipendenti e ai relativi contributi”.)

c) di essere iscritte alla competente Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura di
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Rappresentante legale 
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