Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________________ 
nato/a a ____________________________________________ Prov. ( ______ ) il ______/______/______ 
codice fiscale ___________________________ residente in _____________________________________ 
via _________________________________ n. ________ telefono _______________fax______________  
e-mail _____________________________ iscritto/a al Collegio/Albo/Ordine _______________________ 
della provincia di ________________ al n. _______________ in qualità di professionista incaricato per la presentazione della richiesta di autorizzazione allo scarico nel corpo idrico superficiale denominato ______ 
_____________________________________ delle acque reflue di tipo  ___________________ provenienti dallo stabilimento _____________________________ sito nel Comune di _____________________ in via __________________________________, domanda presentata da società/privato_____________________ 
consapevole delle sanzioni previste, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sulla base degli studi effettuati e dei conseguenti atti prodotti  
 
ASSEVERA CHE 
 
A.	A)  Lo scarico di acque reflue come sopra descritto: 
B.	 non ricade in zone censite a rischio idraulico; 
C.	 ricade nella zona censita a rischio idraulico da (specificare Autorità e strumento P.A.I. vigente) 

........................................................................................................................................................ 
A.	B) La portata massima immessa nel fosso ………………………………………………….…………. è pari a circa ……………..……………. e non influenza il regime idraulico del corpo ricettore che consente il transito in sicurezza di una portata massima pari a ……………….. ; 
B.	C) la tubazione di scarico di diametro pari a ……………… posta in alveo con coordinate...................... ..................................................................non pregiudica in alcun modo la stabilità del pendio;  
C.	 non necessita di opere di difesa spondale 
D.	 è stato necessario porre in opera le seguenti opere di difesa:  ………………………………………………………...…………………………………………… 

Data                                                                                          Il Tecnico incaricato ( timbro e firma) 
..............................                                                          ........................................................................