DICHIARAZIONE E PROPOSTA CANDIDATURA

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________, nato/a a _____________________________________, il ____/____/_____, Codice Fiscale ___________________________ residente in ____________________________, via ________________________________________________, n._______, c.a.p. ____________ tel._______________, e-mail: __________________________ domiciliato a (indicare solo se diverso dalla residenza) ___________________________________________ in via _____________________________ n. ______ cap. ____________  iscritto nelle liste elettorali del Comune di _________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo decreto, in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché della possibilità che vengano effettuati controlli sulla veridicità delle medesime da parte di questa amministrazione, ai sensi dell’art. 71 del citato D.P.R., 
DICHIARA
(Barrare le caselle corrispondenti)
•	di accettare la candidatura per la designazione di un componente nel Consiglio di Amministrazione dell’I.P.A.B. (indicare il nome) ___________________ proposta da ________________________;

•	di possedere i seguenti requisiti soggettivi:
a)	essere cittadino/a di uno Stato dell’Unione Europea; 
b)	avere i requisiti per essere eletto/a Consiglieri comunali, in quanto cittadino/a italiano/a; 
c)	avere i requisiti per essere eletto/a nelle Assemblee degli Stati membri dell'Unione, in quanto cittadino/a comunitario/a;
d)	non avere riportato condanne passate in giudicato per reati non colposi per i quali sia prevista una pena detentiva, o per i quali si sia proceduto a patteggiamento, ovvero non avere condanne passate in giudicato per reati tributari; non avere carichi pendenti ovvero di non essere a conoscenza di eventuali provvedimenti dell’autorità giudiziaria a proprio carico (in caso contrario specificare __________________________________);
e)	non svolgere attività professionali imprenditoriali incompatibili o confliggenti con gli scopi e gli interessi dell'ente, azienda, istituzione per il quale è candidato/a; 
f)	non avere motivi di conflitto in atto con la Città metropolitana di Roma Capitale e con l’ente per il quale è candidato/a; 
g)	non essere membro/a di assemblee elettive o di organi esecutivi nelle Amministrazioni comunali, regionali, nel Parlamento nazionale o Europeo, oppure dimettersi da tali cariche, a pena di decadenza dalla nomina o designazione, entro 10 giorni dal perfezionamento del procedimento amministrativo relativo; 
h)	non avere già ricoperto per due mandati consecutivi l’incarico stesso; 
i)	non essere coniugi, ascendenti, discendenti, parenti ed affini fino al terzo grado, del Sindaco e del Vice Sindaco metropolitano, ovvero dei Consiglieri metropolitani, ovvero dei Dirigenti della Città metropolitana di Roma Capitale;

•	che il reddito risultante dalla dichiarazione dei redditi presentata per l’ultima scadenza di legge anteriore al momento del bando  della candidatura è pari a € ________________________;

•	di non incorrere in alcuna delle cause di incompatibilità di cui all’art. 3 degli “Indirizzi per le nomine e le designazioni dei rappresentanti della Città metropolitana di Roma Capitale presso Enti, Aziende ed Istituzioni” approvati con la deliberazione del Consiglio provinciale n. 45 del 27 maggio 2004 e ss. mm. ii. e, pertanto, di non essere:
a)	componente di organi consultivi o di vigilanza o di controllo tenuti ad esprimersi sui provvedimenti degli enti o organismi ai quali la nomina o designazione si riferisce;
b)	in condizioni di conflitto di interesse rispetto all’incarico, avendo, per le attività esercitate, interessi direttamente o indirettamente in contrasto con le competenze istituzionali dell’ente, azienda o istituzione cui l’incarico si riferisce;
c)	in qualsiasi modo, in rapporto di dipendenza, di partecipazione o di collaborazione contrattuale con la Città metropolitana di Roma Capitale ovvero con l’I.P.A.B. a cui è rivolta la candidatura;
d)	già stato nominato/a o designato/a in altro Ente, Società e Organismo a cui partecipa la Città metropolitana di Roma;
e)	nella fattispecie di cause ostative di cui all’art. 10 del D.Lgs n. 235/2012;
f)	stato dichiarato fallito, ovvero di non essere direttamente o in quanto amministratore di società in stato fallimentare ovvero non essere assoggettato ad altra procedura concorsuale oppure interessato da procedimenti finalizzati alla dichiarazione del relativo fallimento o all’assoggettamento ad altra procedura concorsuale;

•	di non essere titolare, socio, amministratore e/o dipendente di imprese che esercitino o hanno esercitato attività comunque connesse ai servizi erogati dall’IPAB per la quale è proposta la candidatura;
•	di non incorrere in alcuna delle cause di ineleggibilità e di incompatibilità previste dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 523 del 10 luglio 2007, pubblicata sul S.O. n. 2 del B.U.R.L. n. 10 del 10 agosto 2007, integrata dalla deliberazione della Giunta Regionale n. 78 dell’ 8 febbraio 2008;

•	di non trovarsi in alcuna delle cause ostative alla nomina di cui all’art. 248, comma 5 del D. Lgs. 267/2000 “conseguenze della dichiarazione di dissesto” ; 

•	di essere a conoscenza delle cause di inconferibilità  di cui al D.Lgs. n. 39 del 8 aprile 2013 “Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell’art. 1, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 2012, n. 190” e di non trovarsi, alla data odierna, in alcuna delle situazioni di inconferibilità di incarico prevista dagli articoli 3, 4 e 7;
•	di essere a conoscenza delle cause di incompatibilità di cui al D.Lgs. n. 39 del 8 aprile 2013 “Disposizioni in materia di inconferibilità e incompatibilità di incarichi presso le pubbliche amministrazioni e presso gli enti privati in controllo pubblico, a norma dell’art. 1, commi 49 e 50, della legge 6 novembre 2012, n. 190” e di non trovarsi, alla data odierna, in alcuna delle situazioni di incompatibilità di incarichi previsti dagli articoli 9, 11, 12 e 13;

•	di non aver ricoperto, nei cinque anni precedenti, incarichi di amministratore in Enti, Istituzioni, Aziende, Società a totale o parziale partecipazione che abbiano registrato, per tre esercizi consecutivi, un progressivo peggioramento dei conti, ai sensi dell’art. 1, comma 734 della Legge 296/2006;

•	di non trovarsi nelle situazioni di divieto di conferimento di incarichi a soggetti in quiescenza di cui all’art. 5, comma 9 del Decreto Legge n. 95 del 2012 e ss.mm.ii. (lavoratore dipendente privato o pubblico collocato in quiescenza);

•	di impegnarsi a rendere annualmente la dichiarazione sulla insussistenza delle cause di incompatibilità previste dal D. Lgs. n. 39 del 8 aprile 2013 e a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del suo contenuto.

Dichiara, altresì, di conoscere i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003, di essere stato informato/a, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, delle finalità e dell’utilizzo dei dati conferiti con la presente dichiarazione e autorizza il relativo trattamento dei dati personali, nonché, ai sensi del D.Lgs 33/2013, che i propri dati anagrafici saranno trattati e diffusi in forma di pubblicazione sul sito internet dell’Ente per il quale si candida, per ragioni di pubblicità e trasparenza.

Allega, infine, curriculum vitae in formato europeo, datato e sottoscritto in originale completo di tutte le informazioni che consentano di valutare adeguatamente la competenza tecnica e/o amministrativa per studi compiuti, attività di volontariato, esperienze maturate, per funzioni svolte, preferibilmente attinenti alle specifiche finalità statutarie dell’istituzione, presso associazioni, fondazioni, enti o aziende pubbliche o private del settore welfare (deliberazione della Giunta Regionale n. 523 del 10 luglio 2007, pubblicata sul S.O. n. 2 del B.U.R.L. n. 10 del 10 agosto 2007), nonché  fotocopia del seguente documento di riconoscimento (specificare la tipologia) _______________________ n. _____________ in corso di validità. 

Roma, lì _____________________				     

      Firma del candidato/a
         __________________________

SCHEDA INFORMATIVA		
Cognome e Nome		
		
Titolo di studio 
		
Indicare la professione o l’occupazione attuale	

Indicare gli incarichi ricoperti nel biennio precedente la data di presentazione della presente candidatura (indicare con una breve descrizione ogni singola esperienza indicando: periodo, durata, organismo)	
	
Cariche elettive pubbliche (sindaco, assessore, consigliere regionale, metropolitano, provinciale, comunale, circoscrizionale, ecc.) ricoperte nel biennio precedente la data di presentazione della presente candidatura (indicare la carica elettiva e il periodo partendo da quella più recente)	
SI 	NO 

Se si, specificare
	
Indicare eventuali revoche da incarichi di rappresentante di enti pubblici ed organismi partecipati direttamente o indirettamente da enti ed organismi pubblici	SI 	NO 

Se si, specificare

Collocazione in quiescenza
(barrare le caselle corrispondenti)	
SI 	NO 

Se si specificare:
 lavoratore autonomo __________________________________________
 lavoratore dipendente pubblico o privato __________________________

Firma ___________________________