Dipartimento VI  “Governo del Territorio e della Mobilità”
Servizio 4  “Mobilità Privata e Autotrasporto Merci”
Viale di Villa Pamphili 84/100 – 00152 Roma
Fax. 06.6766.5271
www.provincia.rm.it/trasportiemobilita

PEC: protocollo@pec.cittametropolitanaroma.gov.it
PEO: mobilitaprivata@cittametropolitanaroma.gov.it	
ABI PROF
2015	ISTANZA PER SOSTENERE L’ESAME DI ABILITAZIONE  ALLA PROFESSIONE DA INSEGNANTE DI TEORIA / ISTRUTTORE DI GUIDA ANNO 2015

PROT. N…………………….. DEL ……………………..
	
APPORRE QUI MARCA DA BOLLO VALORE VIGENTE	

ATTENZIONE:QUESTO  MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO.

QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE

IL SOTTOSCRITTO         
NATO A                          PROV         IL                                                                      
E RESIDENTE IN                                                   PROV          CAP.      
INDIRIZZO                                               N.          C.F.         
TELEFONO       CELL.      
IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA.	
CHIEDE
di sostenere l’esame ai sensi dell'art. 123 del Decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 e sue successive modificazioni, e del Decreto ministeriale 26 gennaio 2011, n. 17 per il conseguimento dell'abilitazione alla professione di:

•	ISTRUTTORE DI GUIDA (Barrare anche una delle tre opzioni che seguono)

•	abilitazione all'insegnamento della guida di tutti i veicoli a motore e rimorchi, nonché per la revisione della relativa patente di guida;

•	abilitazione all'insegnamento della guida di tutti i veicoli a motore e rimorchi - ad eccezione dei ciclomotori e dei motocicli - nonché per la revisione della relativa patente di guida;

•	abilitazione di Istruttore di guida essendo un soggetto in possesso dei requisiti di cui all'art. 6, lettera d), punto d3) del D.M. 26 gennaio 2011 n. 17 (possessore di patenti speciali)

•	INSEGNANTE DI TEORIA

Il sottoscritto chiede di essere convocato per la sessione 2015

AL FINE DICHIARA
•	di aver letto il “Bando d’esame per il conseguimento dell’abilitazione alla professione di Insegnante di Teoria ed Istruttore di Guida di Autoscuole Anno 2015” e di accettarne il contenuto.

•	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno Stato appartenente all'Unione Europea;

•	di essere regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223   del 30 maggio 1989 e della  Legge n.  40 	del  6  marzo  1998,  con permesso di  soggiorno  n.       rilasciato da       e valido fino al      
(ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE-RETRO LEGGIBILE DEL PERMESSO DI SOGGIORNO);

•	di  essere  in  possesso  del   diploma di istruzione di secondo grado di       conseguito nell'anno scolastico       presso la Scuola o Istituto       di (specificare Comune e provincia di riferimento)        via        (campo da compilare solo per esame istruttore);
  (ALLEGARE COPIA AUTENTICATA DEL TITOLO DI STUDIO DICHIARATO)

•	di essere  in  possesso  del  diploma quinquennale di scuola media superiore di secondo grado       conseguito nell'anno scolastico       presso la Scuola o Istituto       di (specificare Comune e provincia di riferimento       (campo da compilare solo per esame insegnante o insegnante-istruttore); 
(ALLEGARE COPIA AUTENTICATA DEL TITOLO DI STUDIO  DICHIARATO)

•	di essere in possesso della patente di guida n.	      di categoria       rilasciata da       in data       di  cui  non  è  stata  disposta  la  sospensione,  tutt'ora  operante,  o  la  revoca  della  suddetta  "patente posseduta", che è dunque valida a tutti gli effetti; 
(ALLEGARE FOTOCOPIA FRONTE-RETRO LEGGIBILE DELLA PATENTE DI GUIDA);

•	di aver frequentato il corso di formazione iniziale istituito ai sensi dell'art. 7 del D.M. 26 gennaio 2011, n. 17 e della L.R. n. 23/92  presso (specificare nome del soggetto  formatore)       con sede legale in (specificare città e indirizzo)        dal periodo       	al      ; 
        (ALLEGARE COPIA AUTENTICATA DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DEL CORSO DI FORMAZIONE INIZIALE);

•	di non essere stato dichiarato delinquente abituale o professionale o per tendenza e di non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale  o alle misure di prevenzione previste dall’art. 120, comma 1, del D.Lgs. 30 aprile 1992 n. 285, e successive modificazioni ed integrazioni;

•	di essere già in possesso dell'abilitazione come □ Insegnante di teoria □ Istruttore di guida rilasciata il      	da        (per estensione dell’abilitazione);
(ALLEGARE COPIA AUTENTICATA DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE  DELL’ATTESTATO DI ISTRUTTORE DI GUIDA / INSEGNANTE DI TEORIA);

•	di non aver presentato domanda di partecipazione agli esami per l’ abilitazione alla professione di Insegnante o Istruttore di Scuola Guida presso altre Province e/o Città Metropolitane;

•	qualora non residente presso la Città Metropolitana di Roma Capitale, di non aver presentato domanda di partecipazione agli esami presso la propria provincia di residenza per mancanza di sessioni d’esame nell’anno in corso; ( campo da compilare solo per i non residenti);
(ALLEGARE  DICHIARAZIONE DELLA PROVINCIA O CITTA’ METROPOLITANA DI RESIDENZA CHE SPECIFICA CHE NELL’ANNO 2015 NON SONO STATE SVOLTE E NON SARANNO SVOLTE SESSIONI D’ESAME PER L’ABILITAZIONE AD INSEGNANTE ED ISTRUTTORE DI SCUOLA GUIDA, COME DA FAC-SIMILE IN CALCE ALLA DOMANDA);

•	di essere in possesso della ricevuta di versamento della tassa di esame per insegnante di teoria ed istruttore di guida anno 2015;
 (ALLEGARE ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DELLA TASSA D’ESAME ) 

LUOGO E DATA        

FIRMA (**)
________________________________

	
 (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO  SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE.
		
INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): 
I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell’istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.Tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell’Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N. 196.
Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell’accoglimento dell’istanza.
Il titolare del trattamento è la Città Metropolitana di Roma Capitale  – via IV Novembre, 119/A – 00187 ROMA.
Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l’elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Città Metropolitana di Roma Capitale.
La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l’origine, verificarne l’esattezza o chiederne l’integrazione o l’aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento.
ROMA LÌ                                                                                                       		  FIRMA PER  PRESA VISIONE
                                                                                                            ________________________________________________________________________

DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICO
Il sottoscritto dichiara di aver dato incarico allo studio di consulenza automobilistico        
con sede in Via                                                     comune      
Tel          fax      
e-mail          codice motorizzazione              
di iniziare e concludere il presente procedimento e di voler ricevere presso questo qualsiasi comunicazione al riguardo.
Luogo e data                                                                           firma_________________________________

DELEGA PER LA CONSEGNA  AD OPERA DI ALTRO SOGGETTO TERZO
Il sottoscritto                                                                                       sottoscrittore della presente richiesta delega il sig./ra                                                               Nato/a a                                                                                             il                       C.F.                                                                                                               a presentare per mio conto la presente istanza. 
Si allega copia del documento di identità del delegato 

Data                                                                                                                                                                                           FIRMA
                                                                                                    _________________________________

DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE

1.	COPIA FRONTE-RETRO LEGGIBILE DEL PERMESSO DI SOGGIORNO (solo per cittadini extra UE);
2.	COPIA FRONTE-RETRO PATENTE DI GUIDA  IN CORSO DI VALIDITA LEGGIBILE’;
3.	COPIA AUTENTICATA DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE  DELL’ ATTESTATO DI FREQUENZA AL CORSO DI  DI FORMAZIONE INIZIALE;
4.	COPIA  AUTENTICATA DI CONFORMITA’ ALL’ORIGINALE DEL TITOLO DI STUDIO DICHIARATO;
5.	COPIA DELL’ATTESTATO DI ISTRUTTORE DI GUIDA / INSEGNANTE DI TEORIA (PER ESTENSIONE ABILITAZIONE);
6.	DICHIARAZIONE DELLA PROVINCIA O CITTA’ METROPOLITANA DI RESIDENZA CHE SPECIFICA CHE NELL’ANNO 2015 NON SONO STATE SVOLTE E NON SARANNO SVOLTE SESSIONI D’ESAME PER L’ABILITAZIONE AD INSEGNANTE ED ISTRUTTORE DI SCUOLA GUIDA (solo per non residenti nel territorio della Città Metropolitana di Roma Capitale);
7.	ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO SUL C.C.P. N°43380765 INTESTATO A "CITTA’ METROPILTANA DI ROMA CAPITALE - MOBILITA’ PRIVATA E AUTOTRASPORTO MERCI-  VIALE DI VILLA  DI VILLA PAMPHILI 84 00152 ROMA  CAUSALE: “TASSA ESAME INSEGNANTE DI TEORIA / ISTRUTTORE DI GUIDA ANNO 2015”

FAC SIMILE NULLA OSTA PROVINCIA DI RESIDENZA

CARTA INTESTATA DELL’ENTE

Prot. n. del __/__/____

A richiesta dell’interessato, si comunica che presso la Provincia / Città Metropolitana di _______ non sono state svolte né saranno previste sessioni d’esame per l’abilitazione alla professione di insegnante di teoria e/o istruttore di guida nelle autoscuole.
Data, luogo

	Firma del responsabile